冠心病病人的麻醉管理.pptVIP

体温监测:低温可致儿茶酚胺水平增加，导致心动过速、高血压、外周血管收缩和氧供需失衡；高热寒战使氧耗增加CVP及尿量:正确调控输液速度及液量内环境检测:维持水电解质及酸碱平衡加强监测全身麻醉-麻醉管理全身麻醉-麻醉管理全麻与硬膜外阻滞联合应用01优点：应激反应轻，血压心率平稳，术后苏醒快，苏醒期镇痛完善，苏醒过程平稳，术后镇痛效果满意注意：掌握硬膜外用药浓度及剂量；避免诱导期低血压；抗凝病人掌握硬膜外穿刺适应症02冠心病病人的麻醉冠心病（Coronaryheartdisease，CHD）：指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞01发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈持续上升趋势、且有年青化趋势02概述术前评估病史01心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间心绞痛史：发作类型（稳定型、不稳定型心绞痛）；治疗情况、疗效术前心功能：运动耐力，洋地黄类用药情况合并其他疾患01体能评估常规心电图动态心电图03心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数（ef值）02冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常（swma）01心脏的结构与功能04诊断左室附壁血栓超声心动图01心肌血流储备功能02心肌缺血的部位及范围03鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死放射性核素成影术冠脉CT：无创，对CHD的诊断具有一定的价值01冠脉造影：可提供最直接可信的CHD病变严重程度评估，是冠心病诊断的金标准（左主干病变，前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端完全堵塞者麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，易致猝死且复苏困难）02冠脉检查高危手术（﹥5%）：急诊大手术，主动脉及大血管手术，长时间手术，大量失血失液手术01中危手术（﹤5%）：头颈部手术，腹腔和胸腔手术，大关节手术，前列腺手术02低危手术（﹤1%）：体表手术，眼科手术腔内镜检查等短小手术03外科手术评估增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病高血压糖尿病瓣膜病慢阻肺肾功能不全血液疾病心血管评估术前曾用过β－阻滞剂和钙通道阻滞剂的CHD患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂01抗高血压药物用至术晨02洋地黄类：主要用来控制心衰或快速型房颤，应了解用药时间、剂量及治疗反应03调整心血管用药术前准备抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故应于术前两周停药01利尿药：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应注意血容量不足，术前两天最好停药02胰岛素：CHD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水平稍高于正常03调整心血管用药术前准备理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术前静息水平，无呼吸抑制药物：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑仑，必要时给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂术前用药体温呼末二氧化碳无创：ECG(5导）血压血氧饱和度肺动脉压有创：有创动脉压中心静脉压血气尿量术中监测麻醉选择阻滞完善，病人精神勿过分紧张局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然局部麻醉或神经阻滞优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减少术后血栓形成；注意：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制椎管内麻醉全身麻醉选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）01诱导力求平顺（看，慢），避免屏气、呛咳02掌握好气管插管时机（表麻），预防心血管反应（血管活性药），否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停03全身麻醉-麻醉诱导心肌氧供的决定因素：心输出量、动脉氧含量、心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开放情况和冠脉张力心肌氧需的决定因素：左室壁张力（前负荷、后负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率保证心肌氧供需平衡全身麻醉-麻醉管理保证心肌氧供需平衡1降低心率：β受体阻滞剂或麻醉性镇痛药2降低室壁张力：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷3降低心肌收缩力：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜4增加冠脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张