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护理病历讨论总结范文

一、讨论背景

随着医疗技术的不断发展，护理工作在临床治疗和患者康复过程中扮演着越来越重要的角色。为了提高护理质量，加强护理团队之间的沟通与协作，我院定期组织护理病历讨论。本次讨论的主题为“慢性支气管炎伴肺部感染合并呼吸衰竭患者的护理”，旨在通过分析典型病例，探讨护理过程中的难点和问题，提高护理人员的业务水平。

二、病例介绍

患者，男性，65岁，农民。主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气促，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽、咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML，有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压、无心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7P:100次/minR:26次/分，BP18.0/12.0kPa。神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0109/LN90%L10%；X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

三、讨论内容

1.患者病情分析

（1）慢性支气管炎：患者有长期咳嗽、咳痰病史，结合体征和影像学检查，可诊断为慢性支气管炎。

（2）肺部感染：患者近期出现发热、咳嗽、咳痰加重，结合体征和影像学检查，可诊断为肺部感染。

（3）呼吸衰竭：患者出现呼吸急促、口唇紫绀、胸廓呈桶状，提示呼吸衰竭。

2.护理难点

（1）保持呼吸道通畅：患者咳嗽无力，痰液不易咳出，需加强呼吸道管理，如雾化吸入、拍背、吸痰等。

（2）控制感染：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。

（3）改善呼吸功能：给予吸氧、呼吸机辅助呼吸等治疗。

（4）营养支持：患者营养状况较差，需加强营养支持，提高免疫力。

3.护理措施

（1）呼吸道管理：加强拍背、吸痰，保持呼吸道通畅；给予雾化吸入，缓解咳嗽、咳痰症状。

（2）抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。

（3）呼吸支持：给予吸氧、呼吸机辅助呼吸等治疗，改善呼吸功能。

（4）营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，提高免疫力。

（5）心理护理：加强与患者的沟通，了解患者的心理需求，给予心理支持。

四、讨论结论

通过本次护理病历讨论，我们认识到慢性支气管炎伴肺部感染合并呼吸衰竭患者的护理具有复杂性、多变性等特点。在护理过程中，我们要充分了解患者的病情，针对护理难点，采取有效的护理措施，提高护理质量，确保患者安全。

同时，本次讨论也暴露出我们在护理工作中存在的问题，如对病情观察不够细致、护理措施执行不到位等。在今后的工作中，我们要不断总结经验，提高自身业务水平，为患者提供更加优质的护理服务。

五、讨论建议

1.加强护理人员培训，提高护理人员的业务水平。

2.严格执行护理操作规程，确保护理安全。

3.加强与医生的沟通，及时了解患者的病情变化。

4.关注患者的心理需求，给予心理支持。

5.定期开展护理病历讨论，提高护理质量。