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护理文书书写规范及临床常见问题解析考试试题(附答案)

一、填空题

1.护理文书是指护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、（）、护理记录单等。

答案：护理记录

2.体温单40-42℃之间的相应时间栏内，用（）纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目。

答案：红钢笔

3.医嘱必须由在本医疗机构拥有（）的医师开具方可执行。

答案：处方权

4.临时医嘱有效时间在（）小时以内，一般只执行1次。

答案：24

5.长期医嘱单一般由护士填写，医师下达医嘱后，在医嘱内容前划（），护士执行后，在执行时间栏内签全名。

答案：蓝勾

6.护理记录应根据（）原则，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情观察、治疗护理措施及效果。

答案：客观、真实、准确、及时、完整

7.首次护理记录应在患者入院后（）小时内完成。

答案：8

8.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后（）完成。

答案：即时

9.护理文书书写应当使用中文、医学术语和（）。

答案：通用的外文缩写

10.书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

答案：双线

11.患者入院时间应精确到（）。

答案：分钟

12.护理记录单上记录患者的出入量时，入量包括饮水量、食物含水量、（）、输血量等。

答案：输液量

13.出院护理记录单应在患者出院后（）小时内完成。

答案：24

14.病情观察记录应重点记录患者病情的动态变化、（）及效果。

答案：治疗护理措施

15.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应（）签名。

答案：护理人员

16.体温单上脉搏用（）表示，体温用（）表示。

答案：红点；蓝点

17.病危患者护理记录应根据医嘱或病情变化随时记录，每天至少记录（）次。

答案：1

18.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）标注“取消”字样并签名。

答案：红色墨水笔

19.护理文书保存期限：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。

答案：15

20.护理记录中患者的主观资料应使用（）。

答案：患者原话

二、单选题

1.下列哪项不属于护理文书（）

A.体温单

B.病例讨论记录

C.护理记录单

D.手术护理记录

答案：B

2.体温单上大便次数记录时，“E”表示（）

A.灌肠

B.腹泻

C.便秘

D.人工肛门

答案：A

3.长期医嘱的有效时间是（）

A.24小时以上

B.48小时以上

C.72小时以上

D.1周以上

答案：A

4.下列关于医嘱执行的说法，错误的是（）

A.执行医嘱时应严格遵守操作规程

B.如患者对医嘱提出疑问，应先执行医嘱再向医师询问

C.执行医嘱后应及时记录

D.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经医师确认无误后，方可执行

答案：B

5.护理记录单书写要求中，下列哪项是错误的（）

A.记录应及时、准确

B.可使用医学术语和通用的外文缩写

C.可以剪贴、涂改

D.应体现以患者为中心的整体护理

答案：C

6.首次护理记录应重点记录（）

A.患者的入院方式

B.患者的基本信息

C.患者的护理问题及护理措施

D.患者的诊断

答案：C

7.手术护理记录中，器械、敷料清点的时间是（）

A.手术开始前

B.手术结束后

C.手术开始前和手术结束后

D.手术进行中

答案：C

8.护理文书书写中，日期和时间的记录格式为（）

A.年/月/日时:分

B.年-月-日时:分

C.月/日/年时:分

D.日/月/年时:分

答案：A

9.下列哪种情况不需要重新书写护理记录（）

A.医嘱更改

B.患者病情发生重大变化

C.护理措施调整

D.护士换班

答案：D

10.护理记录中，对患者的护理效果评价应在（）进行记录。

A.护理措施实施前

B.护理措施实施过程中

C.护理措施实施后

D.随时记录

答案：C

11.体温单上物理降温后复测的体温用（）表示。

A.红圈

B.蓝圈

C.红三角

D.蓝三角

答案：A

12.下列关于护理文书保管的说法，正确的是（）

A.护理文书应存放在病历夹中，由病房统一保管

B.患者出院后，护理文书可自行销毁

C.护理文书可随意借阅

D.护理文书保存期限届满后，可自行处理

答案：A

13.临时备用医嘱（sos）的有效期是（）

A.4小时

B.6小时

C.12小时

D.24小时

答案：C

14.护理记录单上记录患者的尿量时，单位应统一为（）

A.升（L）

B.毫升（ml