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4种常用的【跟腱断裂】缝合修复方法，你都知道么？

跟腱断裂常为突然以足为中心猛然转身后，造成跟腱断裂。此类跟腱断裂因撕裂所致，断裂不整齐呈马尾状。另一类常见跟腱断裂，为直接暴力作用于跟部所致的开放性损伤。闭合性损伤有时不被患者本身注意，误以为小腿挫伤而延误处理。诊断跟腱断裂后，应及时手术处理。

手术切开缝合是修复跟腱断裂目前标准术式，有很好的临床效果，但是切口感染、伤口裂开甚至跟腱外露等并发症的发生率很高。跟腱经皮微创缝合方法的随访结果表明其损伤小、再断裂率低，最重要的是伤口并发症发生率大大降低，接近保守治疗。

1治疗原则

对于闭合性跟腱完全断裂是否手术修补缝合一直是一个争论的话题。一部分学者认为跟腱断裂的修复方式都是瘢痕愈合，选择保守治疗，只要保持踝关节跖屈位，最终断裂的跟腱都能愈合，而手术切开有切口感染的风险；另一部分学者则坚持建议手术治疗，认为手术治疗后断裂跟腱经精确缝合，大大增加术后跟腱跖屈的力量，通过手术方案的优选可以大大降低手术并发症的发生率。

对于保守和手术治疗的复发和并发症情况，有研究报道跟腱再次断裂发生率保守治疗12.6%，手术治疗只有3.5%；伤口感染的发生率手术治疗为4%，而保守治疗为0。经皮微创缝合跟腱手术方案再断裂率与传统手术接近，而感染的发生率更低，仅2.4%。

1．非手术治疗

多选用跟腱靴、石膏或支具，即将足固定在跖屈位8～12周。

2．切开缝合修复方法选择：

（1）新鲜跟腱断裂，断端不齐多呈马尾状，近端回缩断端缺损大约3cm，通过踝关节跖屈跟腱断端可以相互接触、进行端端缝合，如Krackow法、Bunnell法、端端改良Kessler缝合法加细丝线间断加强缝合；经皮微创缝合也可以修复急性跟腱断裂。

（2）亚急性损伤，跟腱断裂超过10天，跟腱挛缩往往达3～6cm，断端变性、坏死不重，单靠踝关节跖屈、不能实现跟腱断端的端端接触。建议AbrahamV-Y法缝合修复。

（3）陈旧性损伤，跟腱断裂时间超过3周，此时跟腱挛缩往往超过6cm。建议采用Lindholm法（腓肠肌腱膜翻转术）修补跟腱断端缺损。如果术中发现缝合修复后的跟腱强度不足，可以采用如下方法加强跟腱，如WhiteKrynick法、Rugg和Bogoe法、单纯跖肌加固、利用腓骨短肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等缝合方法。

（4）直接暴力所致的跟腱损伤常伴有跟骨及皮肤的缺损，通过皮肤局部松动减张缝合／游离皮片移植难成功，目前多采用：①带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损；②带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损；③吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损。

2Krackow锁边缝合切开修复术

该方法适用于急性跟腱断裂。跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后手术，以免发生切口感染、皮肤坏死及跟腱与皮肤粘连。

【体位和麻醉】

患者俯卧位，局麻或连续硬膜外或坐骨神经阻滞麻醉，大腿中上段捆绑充气止血带。常规碘酒、乙醇消毒患肢皮肤，铺无菌巾单，粘无菌贴膜。驱血带驱血，上止血带。

【切开】

跟腱内侧纵行切口，纵行切开10～15cm长（切口距跟腱1cm，即切口远离中心防止鞋摩擦跟腱造成跟腱局部刺激症状）。跟腱显露主要三个切口，后正中入路、外侧入路和内侧入路。正中入路对跟腱的显露较好，但是远期切口瘢痕愈合后，瘢痕容易磨鞋后跟产生疼痛，此外切口缝合口在张力最高点，影响切口的愈合，容易出现跟腱的外露；外侧入路，容易损伤腓肠神经的足跟分支，造成足跟部皮肤感觉缺失，长久会出现皮肤的神经支配营养不良等问题；跟腱内侧纵行入路相对比较安全，可避免外侧入路带来的小腿后皮神经损伤，降低正后方直切口较高的皮肤坏死和切口感染率。

切开皮肤、皮下、深筋膜，保护深筋膜与皮下组织相连（用丝线缝合皮肤与深筋膜并固定在周围皮肤上），也就是说不做皮下组织游离，保护腱周组织充分显露断裂的跟腱（图1A，B）。

图1Krackow锁边缝合切开修复跟腱急性断裂：切开。

应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束（图2）。

图2跟腱周围表面解剖A．外侧观；B．内侧观。

【缝合】

用2号缝线Krakcow缝合跟腱断端，用2-0可吸收抗菌普迪思缝线间断加强缝合断端（图3C）。加强缝合使线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；缝合腱周组织并完整包绕跟腱以减少术后跟腱的粘连（图3D）；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。留置负压引流管，高位出、引流管远端放在伤口最低的部位；如果选用橡皮条引流，则出口位于引流的最低位置，与负压引流管相反。深筋膜严密闭合，有效方法是一针一线“8”字缝合、