冠心病诊断与治疗指南.pptx

冠心病诊断与治疗指南;引言;泡沫

细胞

;以下几种情况临床上需注意鉴别;在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等），临床医师务须加以仔细鉴别。

;对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达:

（一）对适应证的建议：

I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。

II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。

IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。

IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。

III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。;（二）对证据来源的水平表达：

;诊断与危险分层的评价;一、病史及体格检查

1、病史主要包括：部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。

部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。

性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。

持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时

诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。

缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解

;冠心病相关危险因素;加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级

;2、体格检查;二、基本实验室检查;三、心电图检查;稳定型心绞痛发作时ECG;四、胸部X线检查;五、超声心动图、核素心室造影;放射性核素检查;六、负荷试验;4、危险分层：Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。

Duke评分=运动时间（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心绞痛指数）

心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动

Duke评分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中??，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75岁以上老年人，Duke评分可能受影响。

(二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)

.分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。

;运动心电图;

七、多层CT或电子束CT。

可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。

CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。

冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。;八、有创性检查;九、胸痛的鉴别诊断;

二、非冠心病的心脏疾病

可以诱发胸痛的有心包炎、未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。

三、冠脉造影无明显病变的胸痛。

包括冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。

;十、心绞痛的危险分层;3、左室功能进行危险分层：左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常患者5年存活率＞93%，心功能减退者则是58%，因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。

4、冠状动脉造影：冠脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS(中国人文社会科学核心期刊要览）显示正常冠状动脉12年的存活率91%、单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。左前降支近段病变也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。;治疗;(一)改善预后的药物

1.抗血小板聚集药物：;;2、β受体阻滞剂;常用β受体阻滞剂;3.调脂治疗:

;临床常用他汀类药物;4、血管紧张素转换酶抑制剂;临床常用的ACEI剂量

;二、减轻症状、改善供血药物

;1、β受体阻滞剂;2、硝酸酯类药物;常用硝酸酯类药物剂量;3、钙离子拮抗剂;常用钙离子拮抗剂药物剂量;4、其他药物治疗;二、非药物治疗;;;可以改变/控制的因素;不能改变的因素

;处理;6、糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定