慢性肾衰竭-医学课件.ppt

七】中医中药 中药大黄可延缓肾衰进展 冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用 退缩人综合征(SMS) HD 12年 HD 18年 透析病人股骨骨折 软组织钙化 钙化性尿毒症动脉病变 6、神经、肌肉系统症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 7、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容） 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差 8、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏 9、代谢失调及其他 ● 体温过低 ● 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少） ● 高尿酸血症 ● 脂代谢异常（透析亦不能纠正） 10、易于并发感染 1】原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2】尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 消化系统 心血管系统 血液系统 神经精神系统 系统免疫 骨骼系统 呼吸系统 皮肤系统 内分泌系统 水电解质酸碱 尿毒症脑病 外周神经病 体液、细胞免疫 继发感染 深大呼吸 肺水肿 胸腔积液 皮肤搔痒 面色萎黄 尿素霜 甲状旁腺 甲状腺 性腺 诊 断 明确肾衰竭的存在 鉴别是急性还是慢性肾衰 寻找可逆因素 分析慢性肾衰竭的程度 诊断慢性肾衰竭的原发病因 肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，贫血和内环境紊乱 一】明确肾衰竭的存在 二】鉴别是急性还是慢性肾衰 肾炎或肾综的病史 长期夜尿 低钙、高磷伴PTH升高 无失血情况下的严重贫血 影像学检查显示双肾萎缩 支持慢性肾衰竭 三】寻找促使肾功能恶化的危险因素 原发病 IgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转 加重慢性肾衰病情的可逆因素 ①血容量不足②严重感染③尿路梗阻④心血管病变⑤肾毒性药物⑥严重的水、电解质和酸碱平衡失调⑦急性应激状态⑧血压波动 四】慢性肾脏病分期（新） 分期 疾病状态 GFR (ml/min) 1期 肾损害 GFR正常/增加 ≥90 2期 肾损害 GFR轻度下降 60?89 3期 GFR中度下降 30?59 4期 GFR重度下降 15?29 5期 肾衰竭 ＜15 GFR: Glomerular Filtration Rate, 肾小球滤过率 五】病因诊断 肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义 治 疗 原发疾病和加重因素的治疗 慢性肾衰竭的一体化治疗 治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素 治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，肾毒性药物，尿路梗阻，心衰，高血压等 慢性肾脏病的一体化治疗计划 分期 GFR 治疗计划 1 ≥90 病因的诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病的进展；减少心血管疾患危险因素 2 60?89 估计疾病是否会进展和进展速度 3 30?59 评价和治疗并发症 4 15?29 准备肾脏替代治疗 5 15 肾脏替代治疗 GFR：肾小球滤过率(ml/min ? 1.73m2 ） 一】营养治疗 优质低蛋白饮食 “低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮 “优质”——富含必需氨基酸的蛋白质 必需氨基酸和酮酸疗法（开同） 一】营养治疗 高热量饮食 热量摄入：每天每公斤体重35千卡 ，老人及肥 胖患者应适当减少 碳水化合物应占热量摄入的60%-70% 脂肪应占总热量的30%-40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:2 二】水、电解质及酸碱失衡 1、水钠潴留 限制水盐摄入 使用利尿剂 在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重情况时，紧急行透析治疗 二】水、电解质及酸碱失衡 2、高钾血症 去除引起高钾的原因，如高钾食物，含钾及易致高钾的药物 轻度高钾血症者，口服降钾树脂 血钾6.5mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理： 10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%-50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素 上述处理无效者，紧急血液透析 二】水、电解质及酸碱失衡 3、钙磷代谢失调 少食含磷高的食物 增加饮食中钙的摄入 餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙 活性维生素D3治疗 二】水、电解质及酸碱失衡 4、代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析 三】心血管并发症