类风湿关节炎-医学课件.ppt

关节外表现： 关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前后出现。 (1) 类风湿结节： 15%-25% RA病人有类风湿结节，分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶部)，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不等，一般不引起疼痛，多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者 (2) 类风湿血管炎： 病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病等鉴别。 （3）胸膜和肺： ①胸腔积液：5%RA 病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白，糖含量极低(通常1.66mmol/L或30mg/dl)。IgM RF(+)； ②肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一，可呈多发性，也可为单一的。少数结节可出现坏死，形成空洞。需注意与肺癌鉴别。 ③间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化，合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促，逐渐加重，在呼吸道感染时可突然加重，出现呼吸困难，X线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润，续后出现网状或网状结节状阴影。肺功能检查显示CO弥散功能障碍。 (4) 心脏： 少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。 心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。 (5) 肾：（RA发生肾脏病变可分为3大类） ①原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜性肾小球肾炎最为常见，占RA肾损害总数的25%~50%)。 ② 肾脏淀粉样变； ③ 继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药(NSAIDs)引起肾损害有：(a)急性间质性肾炎；(b)微小病变型肾病；(c)急性肾小管坏死；(d)肾乳头坏死；(e)坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。 (6) 其它： ①贫血：是RA关节外最常见的症状，其发病率约为16%-65%。典型的RA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至中度的正细胞性、正色素性贫血，贫血程度常与RA的活动与否有关。缺铁性贫血约占RA贫血的25%。 ②消化性溃疡：比较多见，可能与长期应用NSAIDs有关。36% RA病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，如发于60岁以上的老年病人。也可发生胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功能也可有轻度或中度异常。 ③合并有肌肉损害比较多见，5% RA患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。 实验室与器械检查 1.类风湿因子（RF）： （IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF） 乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验只显示IgM-RF，滴度≥1∶20有临床意义，滴度与诊断的特异性和疾病的严重性有正相关关系。 RF（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率70%，所以临床上RF阴性不能排除RA；而RF阳性也不一定是类风湿关节炎，因为约5%的正常人可出现低滴度的RF阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RF阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。 在判断类风湿关节炎疗效时，RF滴度下降超过两个倍数级，是治疗有效的指标之一。 酶联免疫吸附试验和放射免疫试验： 可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。 RA病人若RF阴性，病情往往较轻； 高滴度IgM-RF常提示病情较重； IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关； IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。 2．炎症指标：血沉、C－反应蛋白 3．滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高（2000～7500/mm3左右），以中性粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的50%），免疫球蛋白增高，补体低下（低于血中补体的30%）。 4．X线检查： Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； Ⅱ期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊； Ⅲ期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）； Ⅳ期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，可伴病理性骨折。 在诊断RA时，需了解下列几点： (1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。 (2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。 (3)晨僵并非RA特有。 (4)不能单凭类风湿因子（RF）阳性来诊断和鉴别诊断RA。 (5)测定RF必须定量或半定量， RA活动性指标： （1）3个以上关节触痛；