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拔牙手术协议书(示范协议)
Protocoloftoothextraction
(协议范本)
姓名：____________________
单位：____________________
日期：____________________
编号：YW-HT-032625
协议书|AGREEMENT
医疗医药合同
拔牙手术协议书(示范协议)
说明：以下协议书内容主要作用是：协议有效的约定了协议双方的权利和义
务,对协议的履行有积极的作用,能够较为有效的约束违约行为,能够最大程
度的保障自己的合法权利，可用于电子存档或打印使用（使用时请看清是否
适合您使用）。
我的牙齿_____经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈
要求拔除我的牙齿_____。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内
拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，
我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食
物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；
异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口
炎、恶性肿瘤、放射治疗后
第2页
协议书|AGREEMENT
医疗医药合同
2．心脏病
3．高血压：高于180／100mmhg
4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、
肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．上颌结节折断
4．邻牙或对合牙折断或损伤
5．下颌骨折断
6．颞下颌关节脱位
7．牙根进入上颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
10．下唇损伤
11．下颌管损伤
12．颏神经损伤
13．舌神经损伤
14．舌及口底损伤
15．上颌窦底穿孔
16．拔牙术后疼痛
17．拔牙术后感染
第3页
协议书|AGREEMENT
医疗医药合同
18．干槽症
19．颞下颌关节炎
20．张口受限
21．皮下气肿
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟
愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的
时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈
合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱
要求：
1．所咬棉卷在30分钟后取出。
2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5．复杂拔牙，
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