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急诊转住院病历范文

病历编号：XXXXX

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2021年9月15日

入院科室：急诊科

转入科室：心内科

一、主诉

患者张三，主诉“突发胸痛2小时”，伴大汗淋漓，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无意识障碍。发病前有劳累史。

二、现病史

患者于2小时前在无明显诱因下出现胸痛，呈持续性，向左肩部放射，伴大汗淋漓，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无意识障碍。患者自诉疼痛程度为8分（10分为最痛），持续约30分钟，未予重视。随后症状加重，疼痛程度加剧，伴大汗淋漓，遂来我院急诊就诊。

三、既往史

患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用降压药，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病、心肌梗死病史。无药物、食物过敏史。吸烟史20年，每日20支，已戒烟2年。饮酒史30年，每日50克，已戒酒1年。

四、家族史

父亲因心肌梗死去世，母亲因高血压去世。

五、体格检查

体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90mmHg。神志清楚，精神可，急性痛苦病容，端坐体位。全身皮肤无黄染、皮疹、出血点。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

六、辅助检查

1.心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。

2.血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。

3.血糖：5.6mmol/L。

4.血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。

七、诊断

1.急性心肌梗死

2.高血压病3级（很高危）

八、治疗经过

1.急性心肌梗死：给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，硝酸甘油舌下含服，低分子肝素钙钠5000U皮下注射，同时给予吸氧、心电监护、静脉补液等支持治疗。

2.高血压病：给予硝苯地平控释片30mg每日1次，厄贝沙坦片150mg每日1次。

九、转入科室意见

患者张三，因急性心肌梗死，病情危重，需转入心内科进一步治疗。请心内科做好接收准备。

十、护理措施

1.密切观察患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。

2.保持患者卧床休息，避免剧烈运动。

3.保持室内空气流通，温度适宜。

4.给予患者高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的饮食。

5.定期监测血糖、血脂等指标。

6.观察患者有无并发症发生，如心力衰竭、心律失常等。

十一、出院医嘱

1.继续服用阿司匹林肠溶片、硝酸甘油、低分子肝素钙钠、硝苯地平控释片、厄贝沙坦片等药物。

2.定期复查心电图、心肌酶谱、血脂、血糖等指标。

3.保持良好的生活习惯，戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动。

4.如出现胸痛、心悸、气促等症状，请及时就诊。

十二、随访

患者张三于2021年9月18日转入心内科，住院期间病情稳定，无并发症发生。于2021年9月25日出院，出院后继续规律服用药物治疗，定期复查。2021年10月8日随访，患者病情良好，无明显不适。