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减肥病历的范文

基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：28岁

职业：IT工程师

联系方式：138xxxx5678

就诊日期：2023年3月10日

主诉

患者自述体重自大学毕业后逐年增加，目前已达到130公斤，体型肥胖，严重影响生活质量。患者自觉体力下降，容易疲劳，且存在高血压、高血脂等健康问题。患者要求进行减肥治疗。

现病史

患者张三，自大学毕业后，由于工作压力增大，饮食不规律，缺乏运动，体重逐年增加。大学毕业后，体重维持在80公斤左右，但自2018年开始，体重逐年上升，至2023年3月，体重已达到130公斤。患者自述，平时饮食偏油腻，喜欢快餐、高热量食物，且缺乏运动，工作日每天久坐超过8小时。

患者曾尝试过节食减肥，但效果不佳，且难以坚持。患者曾参加健身房锻炼，但仅坚持了1个月，便因工作繁忙而中断。患者自觉，肥胖已经严重影响了其生活质量，因此寻求专业减肥治疗。

既往史

患者既往无特殊病史，无药物过敏史。患者父母体型偏胖，有高血压家族史。

个人史

患者平时饮食不规律，早餐常为方便面、面包等快餐食品，午餐和晚餐多选择油腻、高热量食物。患者工作繁忙，缺乏运动，每天久坐超过8小时。

家族史

患者父母体型偏胖，母亲患有高血压，父亲患有高血脂。

体格检查

身高：175cm

体重：130kg

BMI：42.5（正常范围为18.5-23.9）

血压：150/95mmHg

心率：80次/分钟

呼吸频率：16次/分钟

辅助检查

1.血常规：白细胞计数4.2×10^9/L，红细胞计数4.6×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数120×10^9/L。

2.血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

3.血糖：空腹血糖6.2mmol/L。

4.尿常规：正常。

5.心电图：正常。

诊断

1.肥胖症（中度）

2.高血压

3.高血脂

4.糖尿前期

治疗方案

1.饮食治疗

-早餐：燕麦粥、鸡蛋、牛奶

-午餐：瘦肉、蔬菜、全麦面包

-晚餐：瘦肉、蔬菜、糙米

-少食多餐，控制总热量摄入，每日摄入热量控制在2000千卡左右。

2.运动治疗

-每周进行3-5次有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每次运动时间不少于30分钟。

-每周进行2-3次力量训练，如深蹲、俯卧撑、仰卧起坐等，每次训练时间不少于30分钟。

3.药物治疗

-根据血压、血脂情况，给予患者降压、调脂药物治疗。

4.心理治疗

-鼓励患者树立信心，保持积极的心态，克服减肥过程中的困难。

随访计划

1.每月随访1次，监测体重、血压、血脂等指标。

2.定期进行饮食、运动指导，调整治疗方案。

注意事项

1.患者在减肥过程中，要注意饮食平衡，避免暴饮暴食。

2.患者在运动过程中，要注意安全，避免运动损伤。

3.患者在服用药物过程中，要按照医嘱，按时按量服用。

患者教育

1.患者要了解肥胖的危害，树立减肥的信心。

2.患者要掌握科学的饮食、运动方法，养成良好的生活习惯。

3.患者要定期进行体检，及时发现并处理健康问题。

病历总结

患者张三，28岁，肥胖症、高血压、高血脂、糖尿病前期。患者要求进行减肥治疗。经诊断，制定饮食、运动、药物治疗和心理治疗方案。患者需积极配合治疗，定期随访，调整治疗方案。希望患者能够树立信心，克服困难，成功减肥，改善生活质量。