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拖欠工资协议书范本(2020版)

Modelwagedefaultagreement

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-013022

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

拖欠工资协议书范本(2020版)

说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行

任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。

甲方：（单位）

签约人：

乙方：

身份证号：

住址：

前言：乙方在_________年____月____日到甲方处从事普工工作。在_________

年____月____日，乙方在工作过程中发生工伤事故，造成其右眼受伤，现已医疗

终结出院。现甲、乙双方在自愿、诚信和互谅互让的基础上，就乙方工伤事故及

其相关的问题处理，达成如下的和解协议：

一、乙方单方自愿提出解除劳动关系，乙方以后发生的一切事情与甲方无关，

乙方自愿放弃要求甲方支付经济补偿金及其他的民事权利。

二、乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间发生的所有费用（包括

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企业公民常用合同

医疗费、医药费、护理费等）由甲方支付的，乙方确认甲方已付清上述费用。乙

方确认自本协议书签订之日起，有关后续的复诊费、医疗费由乙方自行承担，与

甲方无关。

三、乙方确认在签订本协议书之前，甲方已经全部付清乙方因该事故的交通

费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期间的工资。

四、甲、乙双方一致确认乙方的月平均工资为人民币2000元。

五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金（具体包括一次性伤残补助金、一次

性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金）合计人民币伍万元正（￥50000元

正），该款项于双方签订本协议书时以现金的方式付给乙方，收款时应开具收据

给甲方以资凭证。

六、甲方要求乙方作伤残鉴定，但乙方明确不愿意到东莞市劳动能力鉴定委

员会作伤残鉴定。

七、乙方清楚可以到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定，并享

受评残结果后的工伤法定待遇，但由于乙方自愿放弃到东莞市劳动能力鉴定

委员会作伤残鉴定和享受相关的法定待遇。

八、本协议书自双方签字之日生效，乙方保证：收到第五条的赔偿款后立即

搬离甲方，放弃向甲方就该事故提出其他补偿，不得向甲方再行追索，不得向任

何行政和司法机关提起诉讼、上访。

九、乙方声明：本人明确知道本协议书应当在本方到东莞市劳动能力鉴定委

员会作出评残后方能签订，但因本人一再要求与甲方立即终止劳动关系，要求甲

方立即支付上述赔偿款，本人不愿作伤残鉴定，本人确认即使本协议书存在显失

公平，本人同意放弃追诉甲方的权利。

十、乙方确认甲方已经足额支付清本人在职期间的工资、加班费和各项福利

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补贴，甲方不存在拖欠乙方工资、加班费等之事实，乙方不得就该劳动关系向甲