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*危重患者的围术期液体管理危重患者的分类*严重创伤所致失血性休克、多发伤患者严重颅脑外伤昏迷患者严重烧伤患者严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克患者以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者危重患者的分类*心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者肺功能不全患者脑梗塞、脑卒中患者严重高血压、糖尿病患者以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者危重患者的分类*极度肥胖或极度瘦弱的患者超高龄者（大于90岁者）新生儿、早产儿以上几类也可归为处于生理极限的危重患者解决问题的思路*危重患者围术期液体管理要点建立有效监测*基本生命体征监测0101020304满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测血气分析等内环境监测020304正确判断患者术前状态*BAC患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻肺功能如何?能否耐受液体负荷治疗有无左、右心功能不全?有无心律失常正确判断患者术前状态*肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?单位时间内尿量如何01有效循环血量是否缺乏?血液成分是否缺乏02有无水、电解质紊乱03建立液体管理所需的基本通路*快速输液通路:中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管液体排出通路:导尿管和胃肠减压管呼吸管理通路:气管插管或造口建立调控心血管功能的药物输注系统*根据条件准备4-6台推注泵有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统准备常用心血管药物*拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药注意*不同种类的药物，不宜经同一通路输入推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入0102确定输液的量与质*危重患者围术期液体管理确定输液的量与质*迅速纠正有效循环血容量不足01早期按晶体：胶体1：1比例输液02根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统03确定输液的量与质*失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏。液体治疗中的问题与解答*心功能不能耐受怎么办?启动心血管药物调控系统已有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药物调控的基础上是可以的因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在肾衰患者是快速输液的唯一禁忌绝对或相对的容量不足*机理组织灌注不良组织缺血缺氧氧供、氧耗下降氧需求却增加血液动力学紊乱血液流变学紊乱酸中毒、器官衰竭**
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