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神经外科围手术期出血防治专家共识中华医学会神经外科分会2009.10解读者吉林大学中日联谊医院神经外科金星一

前言神经外科围手术期出血主要是指因各种原因导致的手术部位发生出血或再出血，重者可导致患者出现颅内压增高、脑水肿，危重者可引起脑疝，中枢性呼吸循环衰竭，甚至危及生命。所以，围手术期出血及再出血的有效防治对于提高手术疗效、减少手术并发症十分重要。为了提高神经外科围手术期出血的防治水平，中华医学会神经外科分会邀请国内神经外科、血液科、麻醉科等多名专家经数次讨论，制定了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，其目的旨在提高神经外科医生对围手术期出血的认识，使之防治更系统、更全面、更有效、更标准。

神经外科手术出血的解剖生理学根底颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血．有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。在神经外科手术过程中出血是不可防止的。除了解剖生理学因素外，还有其他很多相关因素参与其中，如患者凝血系统功能障碍等。此外，脑组织内富含凝血酶原激酶，受损后快速激活外源性凝血途径；炎症细胞、血小板以及受损的内皮组织在创伤早期释放的组织因子可启动一系列促凝血反响．广泛凝血的直接结果是血小板及凝血因子被耗竭，纤维蛋白溶解系统被激活，致血液循环中的凝血因子进一步减少，这种恶性循环进一步导致出血.多项研究发现，术后发生颅内出血的主要原因有：脑肿瘤别离切除困难、牵拉损伤、血管损伤、剩余瘤腔出血、肿瘤(病变)切除后的局部血液动力学变化、高血压、术后颅内血液动力学改变等。

神经外科围手术期出血的临床特点术中手术区域局部出血术中手术区域脑组织出血不可防止。神经外科手术有以下几个特点：时间比较长；手术视野狭小操作不便，伤口创面广泛：某些肿瘤血供丰富、血管发育类似血窦造成术中止血困难：肿瘤累及或包绕主要血动脉及分支；凝血功能不良导致颅内出血；脑动静脉畸形有多条分流短路，静脉因分流动脉血液而成为粗大的“红色静脉”；手术过程中远隔部位出血及灌注压突破造成急性脑膨出和止血困难；术中由于不同原因，如血压升高，或出现恶心、呕吐、咳嗽、躁动等使颅内压增高的情况都会加重或引起再出血。术后颅内出血术后颅内出血--常见并发症之一。术后颅内出血虽然通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血及幕上远隔部位出血，常在术后即刻或数小时内发生，死亡率高达25％。后颅窝手术也可并发幕上颅内出血。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局部出血不止的一个重要原因。术后颅内出血最常见的临床表现是出现意识骤然或进行性恶化。

神经处科围手术期出血的防治

神经外科围手术期出血的防治原那么术前系统评估、预防为主术中彻底有效止血术后严密观察、及时处理

术前系统评估一预防为主全面系统评估引起出血的危险因素，针对病因进行处理，必要时预防性应用止血药物预防术中、术后出血。主要包括以下几个方面：1.询问病人有无出血倾向或血液病史以及家族史，有无口服抗血小板及抗凝药物，并进行血液学方面检验：血小板计数、APTT〔激活的局部凝血活酶时间〕、PT〔凝血酶原时间〕与纤维蛋白原等。发现异常应先给与治疗，必要时请相关科室协助处理。2.对于口服抗血小板药物，如阿司匹林者，择期手术前需要停用7-14天；对于口服华发林抗凝者，一般INR〔病人的PT值与对照值之比〕≤1．5时可以手术．择期手术术前一般停用3～5天，同时改为静脉应用肝素〔增强抗凝血因子Ⅲ对凝血因子的灭活作用，从而消耗凝血因子〕治疗，急诊手术时那么皮下注射维生素K来拮抗华发林的作用。有高血压病史者，尤其是对高血压性脑出血患者，术前控制血压，防止发生大的波动，以防术中、术后因血压升高发生出血.。

止血药物根据作用部位及机制的不同，主要分为以下几类:1.作用于血管壁：如止血敏2.作用于血小板：如血小板悬液3.作用于凝血系统：包括血液制品，如新鲜血、冰冻血浆，凝血因子，维生素K，血凝酶等4.抗纤溶系统药物：如止血芳酸等

止血敏的应用止血敏能减低毛细血管的通透性，使血管收缩，缩短出血时间