中小学学科教育教学研究基地实验学校申 报书.doc

—PAGE27—

中小学学科教育教学研究基地

实验学校申报书

学校名称（盖章）：

主管部门：

所属基地：

申报学科：

申报日期：

教育厅制

承诺书

本单位对申报书填写的各项内容的真实性负责，如有弄虚作假，一切后果自负。

单位（盖章）：

法定代表人（签名）：

年月日

学校基本信息

学校名称

学校类别（小学、初中、高中、完中、九年一贯制学校、幼儿园、特殊教育学校等）

班级数

学生人数

教师人数

通讯地址

邮编

电话

校长

（园长）

性别

年龄

联系

方式

副校长

（副园长）

（分管教研）

性别

年龄

学科

手机

职称

座机

研究团队负责人

性别

年龄

学科

手机

职称

座机

二、研究团队情况

研究团队负责人学术简介（限300字内）

研究团队其他主要成员情况

序?号

姓?名

年龄

学历

专业

职?称

?

?

?

?

?

?

三、研究基础和条件

四、所属教育行政部门的意见

单位公章

单位负责人签章：

年月日

五、基地意见

单位公章

单位负责人签章：

年月日