病例分析总体思路-病例.ppt

病例九;初步诊断

——根据临床表现初步确定系统及疾病

——通过临床表现及体征初步排查部分疾病

确定诊断

——主要根据实验室检查结果分析排查疾病并作出确定诊断

——其他检查明确诊断、了解病情发展及其预后

疾病探究

——疾病的发生机制及其发展过程

——疾病的预防;病例分析;

体格检查：T39℃，P106次/分，R25次/分，BP96/65mmHg，昏迷，查体不合作，皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结未见肿大，双侧巩膜未见异常，口唇未见异常，双瞳等大约0.6cm[12]，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常。

专科查体：眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，膝跟腱反射亢进，右侧巴

(布？)氏征阳性。

[12]康卫勇,袁修干,柳忠起,董大勇瞳孔的变化与脑力负荷关系的试验分析*;脑膜刺激征：;脑膜刺激征：;初步诊断：

流行性脑脊髓膜炎

鉴别诊断[1-3]

其它化脓性脑膜炎

病毒性脑膜炎

结核性脑膜炎

中毒性菌痢

流行性乙型脑炎

流行性出血热

[1]黄树明、关训良.流脑误诊原因及鉴别诊断体会.中国厂矿医学

[2]关训良.流脑的鉴别诊断.河南赤脚医生

[3]王麟士流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断河北新医药;流行性脑脊髓膜炎诊断标准[4]

1流行病学史

在冬春季节和流行地区内，儿童患病者最为多见。有些患者在发病前7天有明显密切接触史。

2临床表现

（1）突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加重。

（2）面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、唇周单纯疱疹。

（3）烦躁不安、谵妄、昏迷或惊厥。

（4）皮肤、粘膜瘀点典型或融合成瘀斑，血压明显下降、脉搏细速、脉压差缩小

（5）颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。

（6）瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。

（7）呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停。

（8）幼儿发病多不典型，常见高热、呕吐、嗜睡外，还多见极度不安与惊厥、拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、双目凝视、颈项强直和布氏征阳性，其他脑膜刺激征可能缺项。前囟未闭者多见???起，呕吐频繁而失水者也可出现囟门下陷。;流行性脑脊髓膜炎诊断标准

3实验室诊断

（1）血象：白细胞数显著增高，最高可达40×109/L，中性粒细胞在80％～90％以上。

（2）疑为流脑者应做腰椎穿刺检查，脑脊液（CSF）压力常增高达1.96kPa以上；典型病例CSF的外观混浊如米汤样甚或脓样；白细胞数增多，可达每升数亿，以多形核细胞为主；蛋白质显著增高，可达1～5g/L；糖量常低2.22mmol/L，氯化物也稍降低。CSF涂片可在中性粒细胞内找到革兰氏阴性双球菌。

（3)脑脊液检查：病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，脑脊液压力高达1.96kPa以上，外观混浊，细胞数每微升数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白增高，糖量降低，细菌涂片及培养阳性。

[4]疾病预防控制中心流行性脑脊髓膜炎诊断标准及处理原则【GB16884?1997】

;诊断依据[3];诊断依据;;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;诊断依据;;添加文本;临床路径的设置;添加文本;点击添加文本;脑脊液检查;（一）脑脊液常规;脑脊液白细胞总数增高是细菌及其代谢产物对脑膜刺激的结果。

以往研究认为，当脑脊液白细胞总数增高并且以中性粒细胞占优势(90．0)，应提示细菌性脑膜炎的诊断，但本研究发现细菌性脑膜炎患者大多数低于上述标准。部分病毒性脑膜炎患者首次腰穿脑脊液中性粒细胞也可占优势，这给两者的早期鉴别诊断带来困难，所以采用脑脊液中性粒细胞计数判断细菌性脑膜炎不如以中性粒细胞数准确，因为即使病毒性脑膜炎患者脑脊液的中性粒细胞占优势，但其脑脊液白细胞总数并不明显增高。我们的结果表明以脑脊液中性粒细胞数绝对增高(1000．0×1O／L)检测细菌性脑膜炎的敏感性显高于脑脊液白细胞总数，说明当引入脑脊液中性粒细胞数的量化标准后，可给两者的早期鉴别诊断提供依据。;（二）脑脊液生化

【参考值】

蛋白定量:0.2～0.45g/L;葡萄糖:2.5～4.5mmol/L，脑脊液血浆葡萄糖比率0.3～0.9;氯化物:120～130mmol/L

【临床意义】

1.脑脊液蛋白定量升高的临床意义同蛋白定性。

2.脑脊液葡萄糖减少的临床意义①化脓性脑膜炎;②结核性脑膜炎;③脑膜肿瘤及其他脑膜炎;④脑脊液氯化物降低的临床意义主要是结核性脑膜炎。;急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别诊断Clin