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卫生室定点医保协议书范文

甲方（医保机构）：_________________________

地址：___________________________________

电话：___________________________________

乙方（卫生室）：_________________________

地址：___________________________________

电话：___________________________________

鉴于甲方作为医保机构，负责管理和执行医疗保险政策；乙方作为提供医疗服务的卫生室，愿意接受甲方的管理和监督，提供符合医保规定的医疗服务。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经过充分协商，就乙方成为甲方定点医保服务机构事宜，达成如下协议：

第一条协议目的

甲乙双方同意建立定点医保服务关系，乙方承诺按照国家和地方医保政策规定，为参保人员提供医疗服务，并接受甲方的监管。

第二条服务范围

乙方提供的医疗服务范围为：_________________________（具体服务内容）。

第三条医保政策执行

乙方应严格执行国家和地方医保政策规定，不得有以下行为：

1.提供超出医保支付范围的医疗服务；

2.虚报、冒领医保基金；

3.诱导或协助参保人员骗取医保基金；

4.其他违反医保政策的行为。

第四条医疗服务质量

乙方应保证医疗服务质量，不得有以下行为：

1.提供不符合医疗规范的医疗服务；

2.使用不合格的医疗设备或药品；

3.未按规定进行医疗文书记录；

4.其他影响医疗服务质量的行为。

第五条信息报告与共享

乙方应定期向甲方报告医疗服务情况，并按照甲方要求提供相关数据和信息。甲方有权对乙方的医疗服务进行抽查和审计。

第六条费用结算

乙方应按照医保政策规定，与甲方进行医疗费用的结算。乙方不得擅自提高医疗服务价格或增加额外收费。

第七条违约责任

如乙方违反本协议约定，甲方有权采取以下措施：

1.暂停或取消乙方的定点医保资格；

2.追回违规使用的医保基金；

3.依法追究乙方的法律责任。

第八条协议变更与解除

本协议一经签订，双方应严格遵守。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并书面确认。

第九条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十条其他

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：_______________________

授权代表（签字）：_____________________

日期：_______________________________

乙方（盖章）：_______________________

授权代表（签字）：_____________________

日期：_______________________________

（以下无正文）

（本页为签字页）