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西安交大一附院病历单样本

患者姓名：张三

性别：男

年龄：28岁

身份证号：XXX-XXXX-XXXX-XXXX

入院日期：2022年2月18日

出院日期：2022年3月20日

入院科室：神经外科

床位号：3号床

一、主诉

患者于2022年2月10日无明显诱因出现右侧肢体无力，伴头晕、恶心、呕吐，于当地医院就诊，诊断为“脑梗死”，给予对症治疗（具体用药不详）后症状无明显缓解，为进一步治疗，遂来我院就诊。

二、现病史

患者于2022年2月10日无明显诱因出现右侧肢体无力，伴头晕、恶心、呕吐，于当地医院就诊，诊断为“脑梗死”，给予对症治疗（具体用药不详）后症状无明显缓解。为进一步治疗，于2022年2月18日来我院就诊。

三、既往史

患者既往体健，无特殊病史，无药物过敏史。

四、家族史

家族中无类似病史。

五、体格检查

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神可，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗感。心、肺、腹无异常体征。四肢活动自如，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。

六、辅助检查

1.血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白160g/L，血小板计数150×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.血生化：血糖5.6mmol/L，血尿酸440μmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠140mmol/L，血钙2.2mmol/L。

4.肾功能：尿素氮5.2mmol/L，肌酐76μmol/L。

5.心电图：正常。

6.头颅CT：右侧大脑半球低密度灶，考虑脑梗死。

7.头颅MRI：右侧大脑半球梗死灶。

八、诊断

1.脑梗死

2.高血压病2级（极高危）

九、治疗经过

1.入院后给予患者抗血小板聚集、抗凝、扩血管、降颅压、营养神经等对症治疗。

2.2022年2月20日，患者病情稳定，右侧肢体无力症状逐渐缓解。

3.2022年2月25日，患者病情进一步好转，右侧肢体肌力恢复至4级。

4.2022年3月10日，患者病情基本稳定，右侧肢体肌力恢复至5级。

5.2022年3月15日，患者病情进一步好转，头晕、恶心、呕吐症状消失。

6.2022年3月20日，患者病情稳定，符合出院标准，予以出院。

十、出院医嘱

1.继续服用抗血小板聚集、抗凝、扩血管、降颅压、营养神经等药物。

2.注意休息，避免劳累。

3.定期复查血压、血糖、血脂等指标。

4.如有头晕、恶心、呕吐等症状，请及时就诊。

5.适当进行康复训练，如按摩、针灸等。

6.保持良好的心态，避免情绪波动。

七、出院小结

患者张三，男，28岁，因“右侧肢体无力、头晕、恶心、呕吐”入院。经检查诊断为“脑梗死”，给予抗血小板聚集、抗凝、扩血管、降颅压、营养神经等对症治疗。经过治疗，患者病情明显好转，右侧肢体肌力恢复至5级，头晕、恶心、呕吐等症状消失。现患者病情稳定，符合出院标准，予以出院。出院后请患者遵医嘱，定期复查，注意休息，适当进行康复训练，保持良好的心态。

（签名：XXX）

（日期：2022年3月20日）