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基本医疗保障管理制度和相关保障措施

??一、引言

基本医疗保障是国家社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民群众的基本医疗需求、促进社会公平与和谐发展具有至关重要的意义。建立健全基本医疗保障管理制度和相关保障措施，能够确保医疗保障制度的有效运行，提高医疗保障水平，使广大人民群众受益于医疗保障体系的完善。

二、基本医疗保障管理制度概述

（一）制度框架

我国基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称新农合）。这三项制度覆盖了不同人群，形成了较为全面的基本医疗保障体系。

1.城镇职工基本医疗保险：主要面向城镇各类用人单位及其职工，通过单位和职工共同缴费，建立医疗保险基金，用于支付职工的医疗费用。

2.城镇居民基本医疗保险：针对城镇非从业居民，包括未成年人、老年人、残疾人等，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，保障城镇居民的基本医疗需求。

3.新型农村合作医疗：覆盖农村居民，以个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方式筹集资金，为农民提供医疗保障。

（二）管理原则

1.公平与效率相结合：在保障公平的基础上，注重提高医疗资源的利用效率，确保有限的医疗保障资金能够发挥最大的效益，使更多患者受益。

2.属地化管理：各项基本医疗保障制度按照行政区划进行属地管理，便于因地制宜地制定政策和组织实施，提高管理的针对性和有效性。

3.基金收支平衡：合理确定缴费标准和待遇水平，确保医疗保险基金收支平衡，略有结余，以保障制度的可持续发展。

4.政事分开：明确医疗保险行政管理部门与经办机构的职责，行政管理部门负责政策制定、监督管理等工作，经办机构负责具体业务的经办，实现管办分离，提高管理效率。

（三）参保登记与缴费

1.参保登记：

城镇职工基本医疗保险：用人单位应按照规定为职工办理参保登记手续，填写参保人员信息表，并提供相关证明材料。职工个人信息发生变更时，用人单位应及时办理变更登记。

城镇居民基本医疗保险：以家庭为单位，由户主或其代理人持户口簿、身份证等相关材料到户籍所在地或居住地社区（村）委会办理参保登记手续。非本市户籍的常住人口，可在居住地办理参保登记。

新型农村合作医疗：农民以家庭为单位，在户籍所在地的乡镇卫生院或村卫生室办理参保登记手续，填写参合人员信息表，并缴纳个人参合费用。

2.缴费方式：

城镇职工基本医疗保险：职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴，用人单位缴费按照工资总额的一定比例缴纳。缴费基数一般以当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基础确定。

城镇居民基本医疗保险：缴费方式较为灵活，可通过银行代扣、网上缴费、社区（村）委会代收等方式缴纳。缴费标准根据不同年龄段和政策规定确定。

新型农村合作医疗：农民个人缴费可通过现金缴纳、银行转账、手机支付等方式进行。政府财政补助资金由各级财政部门按时足额拨付到新农合基金专户。

（四）基金管理

1.基金筹集：基本医疗保障基金主要来源于参保人员缴费、政府补助以及基金利息收入等。各项基金应按照规定的渠道和方式及时足额筹集，确保基金的稳定增长。

2.基金账户管理：设立医疗保险基金财政专户和支出户，实行收支两条线管理。基金专户用于存储基金，支出户用于支付医疗费用。基金专户和支出户应严格按照规定用途使用，确保基金安全。

3.基金核算与监督：建立健全基金财务管理制度，定期对基金收支情况进行核算，编制基金财务报表。加强基金监督，建立内部审计、外部监督等机制，防止基金被挤占、挪用，确保基金安全有效运行。

4.基金风险预警：建立基金风险预警机制，密切关注基金收支情况、医疗费用增长趋势等指标，及时发现潜在风险。当基金出现收支不平衡等风险时，应及时采取调整缴费政策、控制医疗费用过快增长等措施，确保基金的可持续发展。

三、基本医疗保障待遇政策

（一）门诊待遇

1.普通门诊待遇：

城镇职工基本医疗保险：参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，由个人现金支付。部分地区也开展了门诊统筹，参保人员在定点基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，可由统筹基金按一定比例支付。

城镇居民基本医疗保险：参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，在门诊统筹基金支付范围内的，由统筹基金按规定比例支付。门诊统筹政策旨在提高居民门诊医疗保障水平，减轻居民门诊医疗费用负担。

新型农村合作医疗：参合农民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，在门诊统筹基金支付范围内的，由统筹基金按规定比例支付。门诊统筹一般实行定点就医、限额补偿的办法，引导农民合理就医。

2.门诊慢性病待遇：

对于一些患有慢性病需要长期门诊治疗的参保人员，