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关于病员拔除气管插管第1页,共9页,星期日,2025年,2月5日第2页,共9页,星期日,2025年,2月5日病员拔除气管插管安全不良事件病员,刘某某,男,20岁,于2015年5月17日因“癫痫持续状态”由神经内科平车送人我科治疗,于2015年5月19日0:00交接班完出现烦躁,约束不到位,自行将气管插管拔出,立即告知医生,取平卧位,开放气道,药物充分镇痛镇静后,协助医生行气管插管成功,接呼吸机辅助通气。第3页,共9页,星期日,2025年,2月5日病员胃管脱落安全不良事件病员,陈某某,男,69岁,于2015年4月13日因“食道癌术后呼吸困难”由胸外科平车送人我科,于2015年4月20日值下夜班未和上一班同事进行交接班写特护时发现胃管脱落,告知医生后暂不予安置。第4页,共9页,星期日,2025年,2月5日原因分析对病员发生烦躁的早期症状了解不全,观察不到位。翻身后未严格检查约束带是否约束到位,管路是否妥善固定。未充分镇痛镇静。安全预防措施不到位。风险意识不够强。交接班不仔细。第5页,共9页,星期日,2025年,2月5日预防措施加强对护士安全意识的教育和培训,通过安全事件案例及分析,提高全体护士安全的意识,提高护士的应急处理能力。应该根据患者病情对患者进行风险的动态评估,及时做好预防措施。对于需要保护性约束的患者,约束应到位,及时检查,必要时可用无指手套约束第6页,共9页,星期日,2025年,2月5日持续改进随时随刻都要有风险意识。加强自身的学习。对危重症患者的镇痛镇静及意识状态进行再次评估,做好充分的评估,更好的护理患者。严格进行交接班。第7页,共9页,星期日,2025年,2月5日
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