病历书写与诊断方法.ppt

实验室检查结果三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查第30页，共55页，星期日，2025年，2月5日摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情第31页，共55页，星期日，2025年，2月5日摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）初步诊断第32页，共55页，星期日，2025年，2月5日临床思维与诊断步骤第33页，共55页，星期日，2025年，2月5日诊断步骤 1.调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性第34页，共55页，星期日，2025年，2月5日诊断步骤2.归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果归纳临床特点治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验初步诊断第35页，共55页，星期日，2025年，2月5日诊断步骤3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗第36页，共55页，星期日，2025年，2月5日临床思维方法定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。第37页，共55页，星期日，2025年，2月5日临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。第38页，共55页，星期日，2025年，2月5日临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。第39页，共55页，星期日，2025年，2月5日第1页，共55页，星期日，2025年，2月5日概述定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。第2页，共55页，星期日，2025年，2月5日概述病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。第3页，共55页，星期日，2025年，2月5日概述病历书写的种类：住院病历住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录、死亡记录等。门诊病历（包括急诊病历）第4页，共55页，星期日，2025年，2月5日编写病历的基本要求内容要真实：格式要规范：描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、诊断、药物名称可使用外文。填写内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。第5页，共55页，星期日，2025年，2月5日

病历书写应遵循以下基本要求：

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。第6页，共55页，星期日，2025年，2月5日病历书写应遵循以下基本要求：（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》