安宁疗护住院协议书.docx

安宁疗护住院协议书

??甲方（患者）：

姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：__________________

地址：__________________联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：

名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________

鉴于患者及家属对于安宁疗护的需求，双方经友好协商，就患者在乙方接受安宁疗护住院服务事宜达成如下协议：

一、服务内容

1.身体照护

乙方医护人员根据患者身体状况，提供基本生活照料服务，包括但不限于协助进食、翻身、清洁、排泄护理等，以维持患者身体的舒适状态。

密切观察患者生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，做好记录，并及时向家属反馈异常情况。

2.症状管理

针对患者可能出现的疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、便秘、焦虑、抑郁等症状，乙方医护团队运用专业知识和技能，采取相应的治疗和护理措施进行缓解。

根据患者症状变化，及时调整治疗方案，确保患者症状得到有效控制，提高生活质量。

3.心理支持与疏导

安排专业的心理支持人员，与患者及家属进行沟通交流，了解患者心理状态，给予心理安慰、鼓励和疏导，帮助患者及家属应对疾病带来的心理压力。

根据患者不同的心理需求，提供个性化的心理干预措施，如心理辅导、音乐疗法、冥想放松等，促进患者心理舒适。

4.灵性关怀

尊重患者的宗教信仰和文化背景，根据患者意愿，为其提供相应的灵性关怀服务，如安排神职人员探访、进行宗教仪式等，帮助患者寻求内心的平静和慰藉。

5.家属支持与培训

为患者家属提供必要的支持和帮助，包括提供疾病相关信息、解答疑问、指导护理技巧等，缓解家属的照顾压力。

定期组织家属培训，内容涵盖安宁疗护知识、沟通技巧、心理调适等方面，提升家属对安宁疗护的认知和应对能力。

二、服务期限

本协议服务期限自______年______月______日起至______年______月______日止。若患者在服务期限届满前因病情变化或其他原因需要提前出院，双方应协商一致并办理相关手续。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权了解乙方提供安宁疗护服务的内容、流程、医护人员资质等信息。

有权对乙方的服务质量进行监督，提出意见和建议。

在病情允许的情况下，有权自主决定是否接受某项医疗服务或拒绝某项不必要的检查、治疗。

有权要求乙方保护其隐私，不得泄露其个人信息和病情资料。

2.义务

如实向乙方告知患者的病情、病史、过敏史、家族史等相关信息，积极配合乙方开展服务工作。

按照协议约定支付服务费用。

遵守乙方的规章制度，尊重医护人员，协助维护病房秩序。

在患者病情发生变化或出现紧急情况时，及时通知乙方，并配合乙方进行相应的处理。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权按照协议约定收取服务费用。

根据患者病情和身体状况，制定合理的安宁疗护服务计划，并要求甲方配合执行。

在患者病情出现紧急情况或可能影响服务质量的情况下，有权采取必要的医疗措施，并及时通知家属。

2.义务

按照国家法律法规、医疗卫生行业规范和本协议约定，为患者提供优质、安全、有效的安宁疗护服务。

配备专业的医护人员和相关设备设施，确保服务质量。医护人员应具备相应的执业资格和丰富的安宁疗护经验，定期接受培训和考核。

向甲方详细说明服务内容、流程、注意事项等，解答甲方疑问。

定期对患者进行评估，根据评估结果调整服务计划，以满足患者不断变化的需求。

做好医疗记录和档案管理工作，妥善保存患者的病历、检查报告、护理记录等资料，按照规定期限进行保管。

四、服务费用及支付方式

（一）服务费用

1.收费标准

甲方应向乙方支付的安宁疗护住院服务费用总计为人民币______元。费用明细如下：

床位费：______元/天×住院天数

护理费：______元/天×住院天数

医疗服务费（包括药品费、检查费、治疗费等）：______元

心理支持与灵性关怀服务费：______元

其他费用（如有）：______元

2.费用调整

在服务期间，若因国家政策调整、物价变动等原因导致服务成本增加，乙方有权根据实际情况调整服务费用，但应提前______天书面通知甲方。甲方应按照调整后的费用标准支付费用。

（二）支付方式

1.支付时间

甲方应在签署本协议后的______个工作日内，向乙方支付服务费用的______%作为预付款，即人民币______元。剩余费用在