术科病历书写规范.pptx

术科病历书写规范演讲人：日期：

病历书写基本要求术科病历书写内容各类术科病历特点与要求常见问题及解决方案质量监控与持续改进计划法律法规与伦理要求遵守情况回顾CATALOGUE目录

01病历书写基本要求

准确性与完整性准确性病历书写应真实、客观、准确，如实地反映病人的病情和医生的诊疗过程。完整性病历应包括病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗、病程记录等。

病历书写应及时完成，尤其是急危重症病人的病历，需立即书写。病历书写应按照规定的格式和要求进行，字迹清晰、语言通顺、术语准确。及时性规范性及时性与规范性

保密性与可追溯性可追溯性病历记录应具有可追溯性，能够追溯到病人的诊疗过程和医生的行为。保密性病历内容应严格保密，不得泄露病人隐私，确保病人信息安全。

02术科病历书写内容

姓名确保病历记录的患者姓名与真实身份一致。性别记录患者的性别，以便医生在诊断和治疗中考虑性别差异。年龄记录患者的年龄，有助于医生评估患者的健康状况和手术风险。联系方式记录患者的联系电话和住址，方便医生在紧急情况下与患者取得联系。患者基本信息记录

术前诊断与评估报告术前诊断根据患者的症状和体征，结合辅助检查结果，提出初步诊断。手术适应症明确手术适应症，确保手术是必要的，并解释手术的预期效果。术前评估评估患者的身体状况和手术风险，包括心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。术前准备详细记录患者的术前准备情况，如禁食、备皮、灌肠等。

准确记录手术名称，以便后续查阅和统计。详细记录手术步骤和操作过程，包括麻醉方式、手术切口、探查情况、手术操作等。记录手术过程中发现的重要情况，如病变部位、大小、与周围组织的关系等。准确记录手术结果，包括手术是否成功、病灶是否切除、出血量等。手术过程详细描述手术名称手术步骤手术发现手术结果

术后治疗及护理记录术后医嘱记录术后的医嘱，包括药物治疗、饮食调整、体位要求等。护理记录详细记录术后护理情况，如生命体征监测、伤口情况、引流物处理等。并发症及处理记录术后出现的并发症及其处理情况，以便总结经验教训。康复情况记录患者的康复情况，包括伤口愈合、疼痛减轻、功能恢复等03各类术科病历特点与要求

普通外科手术病历术前病历详细记录患者入院诊断，术前准备情况，手术指征，拟施手术名称、部位、时间及手术人员等后首次病程记录详细记录术后病情、生命体征、伤口情况、引流量及性质等，以及所采取的治疗措施和效果。手术记录全面记录手术经过、术中所见、手术步骤、使用的手术器械和敷料等。术后日常病程记录按规定时间记录患者一般情况、伤口情况、引流情况、治疗效果及并发症等。

心血管介入手术病历术前病历详细记录患者病史、症状、体征、实验室检查、影像学资料等，评估患者手术风险和耐受情况。手术记录详细记录介入手术的过程、导管和器械的使用、造影剂种类和用量、手术时间、手术者等。术后首次病程记录记录介入手术后的生命体征、穿刺部位情况、并发症及采取的治疗措施等。术后日常病程记录记录患者恢复情况、穿刺部位愈合情况、药物治疗效果及剂量调整等。

手术记录详细记录手术名称、时间、部位、麻醉方式、手术过程、切除组织及病理情况。术后日常病程记录记录患者恢复情况、神经功能恢复情况、伤口情况、药物治疗效果等。术后首次病程记录记录患者术后意识、瞳孔、肌张力、生命体征等变化情况，及时发现并处理并发症。术前病历详细记录患者神经系统症状、体征、影像学资料等，评估患者手术风险。神经外科手术病历

妇产科手术病历详细记录患者术前月经史、生育史、手术名称、手术时间、手术过程及术后恶露情况等。眼科手术病历详细记录患者术前视力、眼底检查情况、手术名称、手术时间、手术过程及术中出现的问题等。口腔科手术病历详细记录患者术前口腔情况、手术名称、手术时间、手术过程及术后口腔护理等。其他专科手术病历

04常见问题及解决方案

如错别字、漏字、重复字等，可通过认真校对和修改来纠正。文字错误或笔误如对疾病描述模糊、诊断不明确等，需加强医学知识学习和训练，提高书写水平。表述不清或不准确如未按要求记录患者基本信息、病史、检查结果等，应严格按照规范要求进行补全。违反病历书写规范病历书写错误类型及纠正方法010203

如患者过敏史、用药史、家族史等，应及时补充并记录，以免影响诊断和治疗。遗漏重要信息信息遗漏或不一致问题处理如不同时间记录的生命体征数据不一致，需核实并更正，确保病历的真实性和可靠性。信息不一致如医生、护士等未签名或盖章，应及时补签或盖章，以确保病历的合法性和有效性。缺失签名或盖章

保护患者隐私病历应仅用于医疗、教学和科研目的，不得私自复印、传播或用于其他非法用途。合理使用病历加强安全意识加强病历管理和安全防范措施，如设置密码、限制访问权限等，防止病历被非法获取或篡改。在