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医疗广告审查申请表

单位名称:（盖章）

申请日期:

受理编号:

安塞县卫生局制

医疗广告审查申请表

医疗机构

第一名称

发证卫生

行政部门

《医疗机构执业

许可证》登记号

法定代表人

（关键责任人）

身份证号

校验使用期

壹年/叁年（自年月日起,至年月日止）

医疗机构地址

全部制形式

医疗机构类别

诊疗科目

床位数

接诊时间

联络电话

邮编

公布媒体类别

□影视□广播□报纸□期刊

□户外□印刷品□网络

□其她

广告时长

（影视、声音）

秒

拟公布广告

具体信息

公布地点:

公布数量:公布时长:

提交申请

材料目录

1、医疗广告审查申请表（一式三份）;

2、医疗广告成品样件表（一式三份）;

3、法定代表人承诺书（一式三份）;

4、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（一式三份,盖发证部门章）;

5、如申请影视、广播需提交光盘（一式三份）;

6、如申请网络类别,需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》;

7、法定代表人身份证复印件（一式三份）;

8、其她

经办人

身份证号

法定代表人署名:医疗机构（盖章）:

年月日

（注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

医疗广告成品样件表

医疗机构情况

第一名称

地址

机构类别

执业许可证登记号

法定代表人（关键责任人）

联络电话

拟公布媒体类别

□影视□广播□报纸□期刊□户外

□印刷品□网络□其它--------------------------

拟公布广告具体信息

公布地点:

公布数量:公布时长:

广告成品样件粘贴处:

医疗机构（盖章）:

审查

意见

卫生监督部门初审意见:

盖章

年月日

卫生行政部门审查意见:

盖章

年月日

注:1、电视、广播广告能够先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证实文号位置、形式。

4、申请审查时最少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证实》一并作为审定凭证。

医疗广告承诺书

安塞县卫生局:

本单位在向贵局申请医疗广告审查以及在广告公布时,严格实施国家相关法律法规,自愿作出以下承诺:

一、我单位提交医疗广告相关资料真实、可信,策划广告不含任何虚假内容。

二、我单位刊播医疗广告内容、（包含印刷品等）样式和审批（立案）广告内容、样式完全一致,不作任何修改和变更。

三、我单位刊播媒体类型或其它传输媒介类型（包含印刷品等）和审批（立案）媒介类型完全一致。

四、我单位已制订了有效监督管理方法,确保在任何媒体或其它媒介公布广告和贵局审批（立案）内容完全一致。

五、我单位确保不将贵局审批（立案）广告批件提供给任何单位和个人从事非法广告宣传活动。

以上承诺,本单位确保严格遵照实施,如发生刊播（包含印刷品等）严重违法医疗广告等行为,愿意接收贵局对我单位作出撤销医疗广告同意文号、一年内不受理该单位医疗广告审批（立案）等行政处理决定,同时根据贵局要求,经过媒体向社会公布消除由此造成不良影响更正通知。

单位（公章）:法定代表人（签字）:

承诺时间:年月日

提交申请材料粘贴处

《医疗机构执业许可证》副本复印件粘贴处

提交申请材料粘贴处

法定代表人身份证复印件粘贴处

其她复印件粘贴处

医疗广告审查证实

医