“小小科学家科技创新操作室”申请书（样本）.doc

“小小科学家科技创新工作室”申请书

（样本）

申请单位：

主管部门：

申请日期：年月日

科学技术厅

二○二年制

填写说明

1.本申报书为申报单位申请“小小科学家科技创新工作室”的重要文件，各项内容须认真填写。

2.各表内栏目及文字阐述部分不得空缺，文字阐述应清晰、简明扼要、重点突出，各表内栏目如无此项内容时应填报“无”。

3.申报书中的单位名称，请按规范全称填写，并与单位公章一致。

4.申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关证明文件等材料应作为附件一并报送。

一、基本情况

单位名称

负责人

电话

手机

通讯地址

邮政编码

操作室

分管部门

操作室负责人

职务/

职称

电话

手机

联系人

职务/职称

电话

传真

手机

电子

邮箱

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

操作室面积（m2）

员工总数

高职

中职

初职

其他

专职指导教师数量

兼职指导教师数量

在校学生总数

近三年来已支出青少年科技创新工作经费（万元）

计划支出青少年科技创新工作经费（万元）

近三年来已投入资金

（万元）

实验场地及设备

计划投入资金

（万元）

上级经费

宣传设施

自筹经费

资料

其他投入

开放天数/年

主题活动次数/年

已接纳科研实验活动人数

参与科研实验活动人数/年

操作室的主要学科特色领域

二、操作室组成人员情况

姓名

性别

出生年月

所学专业

现从事

专业

职务/

职称

工作单位

专、兼职情况

所列人员指导青少年科技创新能力表述：

（可加页）

三、已开展青少年科技创新活动的主要内容及取得的成果情况（包括青少年科技创新活动的主要内容、经费投入、场所和设施、已有的仪器设备、配套的管理制度、获得的成果、具有科技创新潜力的青少年等）

（可加页）

四、主要建设方向及特色

（可加页）

五、实施方案

整体推进策略

基础设施建设

课程建设

师资队伍建设

管理制度建设

其他

六、提供的证明材料目录

1、机构登记（注册）证明复印件（加盖公章）；

2、获得各类创新大赛奖项统计表（其中：提供5项以上最高等次获奖证书复印件）、专利证书复印件；

3、指导教师获得各类创新大赛奖项的证明材料复印件；

4、获得市级以上相关部门关于科普工作表彰荣誉证明材料复印件；

5、其他与实验室相关证明材料。

七、小小科学家科技创新工作室具体绩效目标表

指标类别

序号

指标名称

（参考举例）

预期指标值

（参考举例）

考核方式方法

考核指标分值

任务产出指标（20分）

1

开展科普活动情况

开展科普活动、应用科普课程资源、举办科普讲座、培训、交流活动等情况

专家评价

第三方评测

……

能力建设指标（20分）

1

科普能力建设情况

具有完善的组织、人力、财务等制度保障，具备与操作室建设相适应的科普场所、设备、器材及课程资源

专家评价

……

人才队伍指标（10分）

工作队伍建设情况

操作室专（兼）职人员人数，职业技能培训情况

专家评价

……

发展规划指标（10分）

1

未来三年操作室建设规划及每年度目标是否科学合理

专家评价

……

效益指标

（20分）

1

社会效益

操作室覆盖学生情况，组织参加省市科普示范活动、比赛、培训、讲座等情况，获奖情况，媒体报道次数等

专家评价

第三方评测

……

项目管理指标（20分）

1

指标1

各项工作进度按计划进行，按时完成

专家评价

2

指标1

预算合理、管理规范、专账核算，未出现严重违规违纪问题

专家评价

……

……

100分

八、申报单位意见

（单位盖章）

年月日

九、所在省辖市科学技术行政部门推荐意见

（单位盖章）

年月日