地方科技发展资金项目申请书.doc

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中央引导地方科技发展资金项目申请书

项目名称：

申报单位：

项目联系人：

联系电话：

推荐单位：

申报日期：

科学技术厅财政厅

2023年

申请承诺书

本单位已了解项目申报的相关要求，所填写提交的申报材料为本单位组织编写，所填写内容、财务及绩效数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。如获资助，我们将严格按照有关要求，接受有关部门的监督管理并积极配合相关工作。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

法定代表人：

（单位公章）

年月日

中央引导地方科技发展资金项目申请表

项目名称

项目申报单位

名称

通讯地址

单位所在地（具体到县或区）

统一社会信用代码

单位类别

□高新技术企业□科技型中小企业□其他企业□高等院校

□科研院所□新型研发机构□其他

项目联系人

姓名

手机

职务/职称

电子邮箱

项目负责人

姓名

手机

职务/职称

电子邮箱

项目主要

参与人员

姓名

性别

单位

职务/职称

主要工作任务

（可加行）

项目团队中科技特派员人数

（位）

姓名

单位

区域科技

合作情况

是否有合作单位

￡是（需填写下方合作单位名称及所在地）￡否

合作单位名称

合作单位所在地

技术成果

交易清单

(2020年1月1日后）

序号

技术合同登记名称

合同成交额

（万元）

到账时间

合同成交额合计（万元）

所属技术领域

￡电子信息￡生物医药￡装备制造￡新材料￡新能源与节能

￡资源与环境￡现代农业￡生命健康￡公共安全￡社会公共服务￡其他

成果来源

￡国家计划（科技计划名称：）

￡省级计划（科技计划名称：）

￡授权发明专利或新品种

￡引进技术

￡自主研发

￡其他

成果转化阶段

￡中试熟化￡试生产￡工程化￡产业化

￡推广应用￡其他

申报单位及项目科技成果简介（1000字以内，重点介绍科技成果）

项目实施科技成果转移转化已具备的条件（1000字以内，包括科技成果成熟度、资金投入、人才队伍、管理机制等方面）

项目实施科技成果转移转化的主要任务和进度安排（1000字以内，主要任务包括总任务和年度目标任务，主要任务将作为项目立项后签订目标任务书的依据，签订任务书时相关任务和量化指标原则上不再更改。）

项目实施科技成果转移转化已取得及完成后拟取得的经济、社会效益（1000字以内）

2023年

预期绩效

直接经济效益

（万元）

推广示范经济效益

（万元）

成果转化

新孵化企业

（个）

新促进技术合同成交额

（万元）

培训从事技术创新服务人员数量

（人次）

提供技术咨询/

技术服务数量

（人次）

培训和指导农业

科技服务数量

（人次）

培训技术经验

纪人数量

（人次）

开展创业辅导活动

（场）

科技特派员

服务农民

（户）

带动增收致富人数

（人）

授权专利

（件）

其中：发明专利

（件）

新技术

（项）

新产品

（个）

新药证书

（个）

临床批件

（个）

植物新品种

（个）

推广面积

（亩）

转化科技成果数量

（项）

其他

科技投融资金额

（万元）

国家级平台

￡省部共建国家重点实验室（具体名称：）￡国家临床医学研究中心（具体名称：）￡国家地方联合工程实验室（具体名称：）￡国家重点实验室（具体名称：）

￡国家工程研究中心（具体名称：）￡产业技术研究院（具体名称：）

￡技术创新中心（具体名称：）

￡其他（具体名称：）

创新载体

￡国家级科技企业孵化器（具体名称：）

￡国家级大学科技园（具体名称：