护理文书书写中潜在法律问题及对策经验分享简述.ppt

法律问题及对策经验分享简述：XXX护理文书中潜在风险

序言伴随社会的进步，人们文化生活水平的提高，以及健康观念的转变，患者的自我保护意识不停增强，人们运使用方法律武器保护自己的合法权益已成为共识。人们价值观、健康意识、维权意识的增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。护患关系的不友好是产生医疗纠纷重要原因之一。因此，护理管理者及全体人员转变观念、增强法律意识，使用方法律、法规规范护理行为，对保护护患双方的合法权益，减少或防止护患纠纷及医疗纠纷，维护正常的医疗秩序，防备护理、医疗纠纷是非常必要的。

潜在法律责任问题1、字迹不清晰，极个别有涂改痕迹《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误仍使用刀片刮去原有字迹或在原有字迹上修改词句或重要数据，这常与护理人员责任心不强有关，导致病历文书的真实性、原始性受到质疑，而丧失了作为证据的特性。在医疗损害诉讼的举证倒置中存在着举证不力的风险。

2、病情评估欠真实体现为记录病情变化、临床体现的性质特点与医生记录的不完全一致，重要原因是缺乏医护沟通或护士对病情观测不够严密，记录不够严谨所致。在特殊状况下，如对危重患者的急救，医护记录的不一致将给也许产生的医疗纠纷导致难以想象的困难。

3、客观数据漏记有时护士常常在执行医嘱少签、漏签，有时未按规定记录生命体征，并且在护理记录中有客观数据记录错误的记录，如阿托品0.5mg写成0.5，这些疏忽使得医嘱执行的及时性、精确性难以释明，而这些记录都明显存在着法律责任的有关性。

4、护士执行医嘱不严谨医嘱是护士对患者实行治疗护理的法律根据，在临床工作中有的护士在执行医嘱时不严谨，私自执行口头医嘱，假如患者忽然病情变化与用药巧合，病历中医生又无文字记录，家眷上诉，护士则有也许成为被告，尚有的护士在工作忙时医嘱漏签字，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽视了查对医嘱开出的详细时间，或是医生开好医嘱后，但未及时予以护士执行，护士执行时间与医嘱时间相隔过长，这就潜伏了一种延误急救与治疗不及时的法律责任。

5、护理记录“五性”缺陷护理记录“五性”，即护理记录的客观性、真实性、精确性、及时性和完整性。护理文书记载了对患者观测、治疗、护理及急救的全过程，是重要的法律根据。

a：护理记录客观性缺陷：护理记录的客观性，要护士在书写护理记录时，要在对患者病情进行观测的基础上，客观地反应患者疾病发生与治疗护理的全过程。护理记录单应记载观测参数的客观状况、处理的护理措施及效果，而不是写主观资料（如病情好转，要写详细症状、体征阐明；患者发热，要记录详细数值）。

b:护理记录的真实性缺陷：护理记录作为病历中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。但在工作中发现仍存在不一样程度的护理记录失真观测。如体温单下大便5日为0，实际患者第三天有大便1次。

c:修改不规范：在重新转抄和补改时，出现了1个人的字迹完毕不一样班次的护理记录的状况，并出现刀刮、涂改等现象，病历因记录真实性特性的减少而影响了可运用价值。

d:书写矛盾：个别护士缺乏责任心，如一位患者记尿量，导尿管已拔除体温单尿量仍记xx/C；此外，在同一时间上体温单与护理记录单所记载的生命体征不相似的自相矛盾的现象也常常出现，这些均使护理记录真实性大打折扣。

e:护理记录的精确性缺陷：繁重的临床护理工作和受教育程度高下以及较仓促的记录时间等，限制了护士的思维能力的发挥，影响了护士对语言的组织能力和书写水平。工作中发现对患者家眷主观愿望表述极为欠缺。如有1例脑出血患者，护士已嘱其在床上大小便，患者坚持起床小便时晕厥致头部血肿，家眷投诉后查看病历，护士记录为“协助患者起床小便时忽然晕厥，头部着地”。在这种记录中很难找出护士履行宣传教育告知义务的有力证据，空口无凭，势必使自己和医院陷入被动。

f：护理记录及时性缺陷：如病人出现病情变化后未及时精确记录，病人病情变化用药后未作及时记录，用药后效果评价未作记录。

g：护理记录的完整性缺陷：护理记录的协调、完整性是十分重要的。病历书写是一门细致而负责的技术性工作，它由许多共同书写完毕，一份完整的护理病历应当反应患者整个住院过程的病情转归。但在实际工作中，护士往往忽视了这一点。如上一班出现的病情变化或用药后需继续观测的，在后来的班次中无有关反应，缺乏持续性和完整性（发热的病人处理后未复测体温与否下降，无记录，血压高或疼痛病人处理后未跟踪记录成果，四肢浮肿消退未记录）。

总之，护理记录“五性”中，任何一项记录不全，如碰到医疗纠纷时是必纠的法律责任。

针对潜在的法律责任问题的对策?1.??加强法律知识的学习，提高法律责任、履行法律义务。?2.??重视护理书写的法