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病历质量管理规章制度

医院病案质量治理规定

为了进一步加强医院病案质量治理，健全病案质量治理体系，不断提高医务人员的业务水平，依据2023版《黑龙江省病历书写标准》的要求，结合我院现状就病案治理作出如下规定：

一、病案质量治理实施全程监控

（一）、医院病案治理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进展检查。

业务院长

医院病案治理委员会

医务办

护理部病案室

病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评审小组、质控小组

1、院病案治理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：

罗

川

王立信

周文军

李

静

张立秋

李玉华

谢红艳

李继敏

刘

强

仲伟林

于建敏

曹丽萍

崔学功

张风艳

谭红玉

潘秀萍

李兴顺

梁春菊

何双莉

于桂菊

张俊杰

王润艳

胡淑芬

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

（三）、实行“病案质量三级治理制度”

一级治理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进展全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录检查内容。

二级治理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，准时将缺乏之处反应给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级治理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进展评价，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和缺乏，提出改良措施，并监视实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、精确、准时、完整。字迹清楚、表达精确、语言通顺、重点突出、主次清楚。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡争论记录、危重症争论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必需于24小时内进展拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救完毕后6小时内完成）。内容必需包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗规划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗状况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治规划及更改诊治规划等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关帮助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特别处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和突然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有规划地进展检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的争论，应做具体记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前预备、术前争论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应具体地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治