难治性心力衰竭的综合治疗.pptVIP

托伐普坦治疗心衰优势能有效降低充血性/容量超负荷状况其效果要高于强效利尿剂对伴有低钠血症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状况不刺激神经内分泌系统不导致电解质紊乱不影响长期生存率第30页，共61页，星期日，2025年，2月5日病例沈xx，男性，18岁，因“活动后胸闷气喘九月余，加重半月”于2012-7-19收入我院心内科，初步诊断：扩张型心肌病（1）心功能IV级。入院后予以强心、利尿、扩血管等对症支持治疗，因患者入院后双下肢顽固性水肿，且血钠低（129.6mmol/L），2012-9-4开始予以间断使用苏麦卡，后小便量增多，双下肢水肿明显改善，血钠逐渐恢复正常(139.1mmol/L)。11月23日出院。第31页，共61页，星期日，2025年，2月5日苏麦卡使用前后与尿量、体重变化关系第32页，共61页，星期日，2025年，2月5日非药物治疗第33页，共61页，星期日，2025年，2月5日主动脉内球囊反搏（IABP）：有效改善心肌灌注同时降低心肌耗氧量和增加CO1.IABP的适应证（Ⅰ类，B级）：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿2.IABP的禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏3.IABP的撤除：急性心衰患者血流动力学状态稳定后可以撤除IABP，撤除的参考指征为：（1）CI＞2.5L·min-1·m-2；（2）尿量＞1ml·kg-1·h-1；（3）血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定主动脉内球囊反搏（IABP）第34页，共61页，星期日，2025年，2月5日超滤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗若所有利尿剂均无效可考虑超滤治疗----2008年AHA心衰指南快速单超脱水比常规血透超滤具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016第35页，共61页，星期日，2025年，2月5日超滤禁忌症无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度风险的患者并发症滤器破膜漏血滤器和管路凝血出血低血压心律失常、猝死第36页，共61页，星期日，2025年，2月5日心脏再同步化治疗ClassⅠ窦律、LVEF≤35%、QRS≥120ms、最佳药物治疗后NYHAⅢ-ⅣClassⅡa房颤、LVEF≤35%、QRS≥120ms、最佳药物治疗后NYHAⅢ-ⅣLVEF≤35%、心室起搏依赖、最佳药物治疗后NYHFⅢ-ⅣClassⅡbLVEF≤35%、NYHAⅠ-Ⅱ第37页，共61页，星期日，2025年，2月5日在美国，63%的死亡和SCD有关1西方世界中最主要的死因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.心脏性猝死地区发病存活率全球3,000,00021%2中国544，000美国450,0003~5%2西欧400,00045%4第38页，共61页，星期日，2025年，2月5日CRT-P/CRT-D第39页，共61页，星期日，2025年，2月5日新的思考植入适应证？LVEF？左室电极植入部位？我科主持两项全国/国际多中心研究，有望为心衰指南更新提供相关数据第40页，共61页，星期日，2025年，2月5日二、右心衰竭第41页，共61页，星期日，2025年，2月5日右心衰竭的机制及病因压力负荷过重左心衰竭（最常见）肺动脉栓塞（常见）其它原因所致肺高压右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄双腔右心室系统性右