急性肾功能衰竭的诊断思路及方法.pptVIP

是哪种急性肾衰竭（1）是否肾前性肾衰有下列特点：A：具有导致肾脏缺血明确病因。B：病人尿量减少，尿钠排泄减少（10mmol/L)。尿比重＞1.018，尿渗透压＞500mmol/L。C：血肌酐及尿素氮增高，不成比例，尿素氮增高明显。D：病人尿量常规检查正常。注意和急性肾小管坏死区别：（1）尿诊断指数检验。（2）补液试验：5%G.S1000ml(1h内滴完）观察2小时尿量增加40ml/h，认为肾前性ARF。（3）呋塞米试验：上述试验基础上，如尿量不明显增加，速尿200mg,iv.2小时后同前标准判断。（4）甘露醇试验：目前主张放弃。是否肾后性ARF?01有尿路梗阻的因数（器质性，功能性）临床上常突然出现无尿或无尿和多尿交替，然后是全无尿，血肌酐和尿素氮迅速上升。双肾盂积水，双输尿管上段扩张。01注意：有一种情况，如果尿路梗阻突然发生，肾小囊压迅速增高，引起立即无尿，肾盂积水，输尿管扩张不明显。01是哪种肾性ARF?肾小管性及肾间质性病因：肾缺血.中毒，过敏，感染。速度：数小时或数日肾小管功能损害：常损害，尤其肾性尿糖。尿蛋白：排泄量常不多，轻到中度。急性肾炎综合征：无表现。肾活检病理检查肾小球性和肾血管性病因：难找病因速度：相对较慢，常数周。肾小管功能损害：几乎无尿糖，损害小。蛋白尿：常较多。急性肾炎综合征：几乎均有典型。肾活检病理检查。明确性质后力求知病因。利于制订治疗措施和判断预后。有赖于临床分析和辅助检查，甚致肾穿刺活检。导致ARF的病因是什麽？ARF的实验室及影像学检查目的：（1）判断肾损害严重程度及恢复程度。（2）对急性肾衰竭及其病因进行鉴别诊断。（一）肾小球功能检查（1）肌酐清除率C cr(ml/min)=尿肌酐（umol/L)×每分钟尿量（ml/min)/血清肌酐（umol/L)矫正Ccr(ml/min)=测得Ccr×标准体表面积/病人体表面积成人体表面积（平方米）＝0.0061×身高（cm)＋0.0128×体重（kg)－0.1529标准体表面积1.73平方米。肾功能损害对Ccr检查值的影响1976年Cockcroft等用Scr推算Ccr公式男性Ccr(ml/min)=（140－年龄）×体重（kg)/72×0.0113×Scr(umol/L)女性Ccr(ml/min)=男性Ccr×0.85（对老年人，儿童及过于肥胖者不适用）影响因素：(a)蛋白质摄入量及蛋白质分解率。肾小管重吸收（正常为30－40％）（2）血清肌酐内生肌酐（受肌肉容积影响）外生肌酐（受饮食影响）血尿素氮Bun与Scr比值了解AFR病因及了解病人蛋白质代谢状态。正常Bun/Scr约＝10/1,（其单位mg/dl）肾前性ARF和肾性ARF,Bun/Scr10ARF病人蛋白质摄入减少和ARF已进入透析Bun/Scr10。血清B2－MG，a1－MG自由通过肾小球。Ccr开始下降，血B2－MG即升高。自身免疫性疾病及肿瘤可升高。血清胱蛋白酶抑制物测定。它几乎全部被肾小球滤过。比较准确反应GRF。核素GFR测定。ARF比较少用。(b)对CRF特别肾血管性疾病引起。(c)追踪观察各项治疗措施延缓肾损害进展疗效。（肾小管功能检查（吸收与排泌）（一）近端功能（重吸收功能）(a)尿溶菌酶测定。(b)尿B2－MG,a1－MG。(c)尿视黄醇结合蛋白测定。（二）远端工功能(a)尿比重测定（尿浓缩试验，昼夜尿比重试验）ARF急性期很少用。在恢复期判断肾功能时可测定。(b)尿渗透压测定。正常时尿渗透压/血渗透压＞1。尿浓缩试验：(禁水10~12小时)尿渗透压＞700~800mmol/L自由水清除率（CH2O）CH2O＝尿量（ml/h）×（1－尿渗透压/血渗透压）正常禁水8h后CH2O为－120~－25ml/h肾小管酸化功能（应与血气分析同时检测）远端肾小管酸中毒（H+分泌减少）可滴定酸或（和）铵含量减少，尿PH＞5.5。近端肾小管酸中毒（HCO3－重吸收减少）尿碳酸根增多，但尿仍可PH5.5（因为此时远端肾小管可滴定酸和铵仍正常。（三）尿酶测定氧化还原酶类（乳酸脱氢酶LDH）。水解酶类（碱性磷酸酶ALP，AAP，B-GD等）。转换酶类(r-GT)。裂解酶类。（醛缩酶等）。在肾小管受损尤其近端小管受损以上酶均增高。指甲及头发肌酐测定01鉴别ARF和CRF有帮助。02严格质量控制以免技术误差。03ARF：指甲肌酐正常，血肌酐增高。04头发肌酐正常，血肌酐增高。05CRF：指甲肌酐和血肌酐均增高。06头发肌酐和血肌酐增常。07尿诊断指数检验肾前性ARF（1）尿比重