《儿童肺部真菌感染》课件.pptVIP

*************************************确诊病例诊断方法诊断标准适用真菌组织病理学组织标本中见到真菌侵入组织所有真菌无菌部位培养通常无菌部位标本培养阳性可培养真菌血清学确诊隐球菌荚膜抗原CSF阳性隐球菌肺泡灌洗液检查肺孢子菌特殊染色或PCR阳性肺孢子菌分子生物学无菌部位样本PCR阳性所有真菌确诊病例是指通过直接微生物学或组织病理学证据证实的真菌感染。根据EORTC/MSG标准，确诊病例需满足以下条件之一：(1)组织病理学或细胞学检查显示真菌侵入组织；(2)通常无菌部位（如血液、胸腔积液、肺组织等）培养出致病真菌；(3)特定真菌的特异性诊断标准，如隐球菌脑脊液荚膜抗原阳性。对于肺部感染，经支气管镜或CT引导下肺穿刺获取的组织标本中发现真菌侵入证据是确诊的金标准。然而，由于侵入性操作的风险，确诊标准在临床实践中并不总是可行，尤其对于重症或有出血倾向的儿童。因此，临床医生常需依靠疑似诊断标准进行治疗决策。疑似病例3+临床因素发热、呼吸症状、抗生素无效1+宿主因素免疫抑制、中性粒细胞减少等2+微生物证据抗原阳性、非无菌部位培养阳性1+影像学特征符合真菌感染的特征性改变疑似病例是指临床表现、宿主因素、微生物学间接证据和影像学特征高度提示真菌感染，但尚未达到确诊标准的病例。根据EORTC/MSG标准，疑似病例又分为临床诊断和可能诊断两类，前者证据较为充分，后者仅为合理推测。对于疑似病例，临床决策应基于患儿整体风险评估。高危患儿（如长期中性粒细胞减少、接受骨髓移植等）即使仅有可能诊断的证据，也应考虑开始经验性抗真菌治疗。抗真菌治疗的反应也可作为诊断的补充证据。值得注意的是，约40-60%的临床诊断为真菌感染并接受治疗的患儿最终证实为其他疾病，因此需定期重新评估诊断和治疗策略。鉴别诊断细菌性肺炎最常见需要鉴别的疾病病毒性肺炎免疫功能低下儿童常见3结核病临床和影像学表现相似非感染性疾病如药物性肺炎、肿瘤等儿童肺部真菌感染的临床和影像学表现与多种疾病相似，需进行仔细鉴别。最常见需要鉴别的是细菌性肺炎，尤其是非典型病原体如肺炎支原体和军团菌等引起的肺炎。病毒性肺炎（如巨细胞病毒、腺病毒等）在免疫功能低下儿童中也较为常见，其CT表现可与肺孢子菌肺炎相似。结核病与真菌感染的临床和影像学表现有诸多重叠，特别是在流行地区更需注意鉴别。此外，非感染性疾病如药物性肺炎、肺出血、肺淋巴瘤、肺转移瘤等也可表现为肺部浸润影或结节，需要通过特异性检查加以区分。准确的鉴别诊断对避免不必要的抗真菌治疗和相关不良反应至关重要。细菌性肺炎细菌性肺炎特点起病急，进展快，症状明显发热多为高热（39℃以上）白细胞计数和中性粒细胞比例升高CRP和降钙素原明显升高影像学多为局灶性实变或肺泡性浸润抗生素治疗3-5天内通常有明显改善真菌性肺炎特点起病隐匿，进展相对缓慢发热多为低热或中等度发热免疫低下患儿白细胞可正常或降低CRP轻度升高，降钙素原常不明显升高影像学表现多样，可见特征性改变经验性抗生素治疗效果不佳细菌性肺炎是儿童最常见的肺炎类型，也是真菌性肺炎最重要的鉴别诊断。两者的区分主要基于临床表现、实验室检查、影像学特征和治疗反应等方面。在免疫功能正常儿童中，细菌性肺炎多为突发急性病程，而真菌性肺炎相对少见且进展较缓慢。值得注意的是，免疫功能低下患儿可同时患有细菌性和真菌性肺炎，这种混合感染增加了诊断难度。对于抗生素治疗反应不佳的肺炎，特别是免疫功能低下患儿，应及时考虑真菌感染的可能性。此外，抗菌谱广的抗生素（如碳青霉烯类）可能掩盖细菌感染症状，导致真菌感染被忽视。病毒性肺炎常见病毒免疫功能低下儿童常见的肺炎病毒包括巨细胞病毒(CMV)、腺病毒、呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒和人类疱疹病毒等。这些病毒可引起严重甚至致命性肺炎。临床特点病毒性肺炎常伴有上呼吸道感染症状，如流涕、咽痛等；体温波动较大；气道症状如喘息较为突出；常有流行病学史；血常规可见淋巴细胞比例增高。影像学特点病毒性肺炎CT常表现为双肺间质性改变、小叶间隔增厚和毛玻璃样阴影，分布多为双肺弥漫性，这与肺孢子菌肺炎影像学表现相似，需特别注意鉴别。病毒性肺炎与真菌性肺炎的鉴别主要依靠病原学检测。核酸扩增技术（如PCR）可快速检测呼吸道病毒；血清病毒抗体滴度和抗原检测也有助于诊断。对于CMV肺炎，BAL液中CMV-DNA的定量检测具有重要诊断价值。需要注意的是，病毒感染可能为继发性真菌感染创造条件。例如，CMV感染可进一步损害免疫功能，增加侵袭性真菌感染的风险。因此，对于免疫功能