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蛛网膜下腔出血

神经内科

查房思考蛛网膜下腔出血旳概念、病因、临床体现、护理措施。脑膜刺激征分为哪几种，怎么检验。CTA检验及注意事项。为何做腰穿能确诊蛛网膜下腔出血？腰穿后注意事项，脑脊液作用以及循环途径。讨论？

查房对象姓名：罗兴长性别：男年龄:49岁主诉：“反复头痛、头晕6天，加重1天”于2023年09月14日09:09入院，

病史特点1、病程短，急性起病。2、患者自述6天前，饮白酒1斤后，次日于打喷嚏后出现剧烈头痛，体现为双侧颞枕部爆烈样疼痛，连续性头痛阵发性加重，伴头晕、乏力，无呕心呕吐，无畏寒发烧，无大小便失禁。到所诊治疗（详细不详），自诉服用药物后好转，药效过后再次出现上述症状。3天前到镇医院治疗，详细治疗方案、用药不详，病情无缓解。1天前，患者感头痛加重，伴头晕、乏力、呕心，无呕吐，为进一步治疗来我院，患者自患病以来，精神差，食欲、睡眠可，病前无外伤史。

既往史10余年前因“腰椎间盘突出”行腰椎间盘手术。6年前患者因干活用力出现椎间盘移位，再次手术。1年前因饮酒后出现头痛，到我院住院治疗好转，（家眷诉当初CT提醒“脑梗塞”未见报告及CT片）。吸烟史：20支/天。饮酒史：半斤白酒/天。余未问及特殊病史。

查体T36.6℃P68次/分R20次/分BP141／94mmHg专科查体：呼之能应，吐词清楚，时间、地点定向力、计算力正确，烦躁不安，双瞳等大等圆D=3mm，对光反射敏捷，眼球运动到位，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常。双侧痛觉对症存在，深感觉检验正常，双侧腱反射（++），双侧巴氏征（-）。颈阻可疑阳性，双下肢克氏征（+）。

辅助检查（一）头颅CT大脑镰上份密度略高，边界欠清，左侧额叶蛛网膜下腔走行区见少许条状高密度影，提醒蛛网膜少许出血所致，请结合临床。脑干右侧可疑小片状稍低密度影。右侧额颞部内板下可疑薄层稍高密度影，不排除硬膜下血肿所致。（二）头颅CTA+颈部CTA头颅CTA：颅内左侧椎动脉细小，颅内椎基底动脉稍迂曲，胸部及颈部动脉轻度粥样硬化，以左侧颈内动脉起始处危重，左侧大脑中动脉外侧列段起始处见血管发出部稍膨大，且彭大处见数条小血管分支发出。颈部CTA：胸腺密度稍高。（三）腰椎穿刺术患者脊柱外伤后有钢板未取出，未行腰穿患者除电解质标本回示钾3.37mmol/l(3.5-5.5mmol/l)，脑电图、心电图、腹部彩超，肝肾功、血常规、凝血功能、血气、大小便常规等有关检验均正常。

诊断（一）定位蛛网膜下腔（二）定性1、头痛待诊（1）自发性蛛网膜下腔出血可能性大动脉瘤破裂出血？动静脉畸形破裂出血？其他？根据：患者中年男性，有剧烈头痛病史，头颅CT提醒：左侧额叶蛛网膜下腔走行区见少许状稍高密度影，提醒：蛛网膜下腔少许出血所致。查体：颈阻可疑阳性，双下肢克氏征（+）。故考虑，需完善头颈部CTA等有关检验后明确诊疗。2、高血压病？既往未发觉高血压，入院时血压稍高，需考虑，待进一步检测血压。鉴别诊疗高血压脑出血患者头痛剧烈，入院时血压高，但头颅CT未见脑实质出血，故不考虑。

治疗经过2023.09.14入院立即予病危护理、吸氧、心电监护、血氧饱和度检测，通畅呼吸道。急查血常规、肾功、电解质、心肌酶谱、心电图、血气分析等辅查。予吡拉西坦营养脑细胞、萘普生止痛，尼莫地平预防脑血管痉挛、甘露醇控制颅内压、氨基己酸止血、苯巴比妥镇定、麻仁软通便，口服氯化钾补钾等对症支持治疗。患者生命体征平稳。亲密观察患者瞳孔、意识以及病情变化。2023.09.15患者诉头痛稍有缓解，大小便正常。根据患者头颅CT成果急请脑外科会诊，考虑：自发蛛血，提议进一步CTA检验。遵医嘱执行。

治疗经过2023.09.16患者诉头痛较入院时有所缓解，但仍感头痛。遵医嘱予以高乌甲素注射液止痛，尽快完善腰穿，排除颅内感染，患者头颈部CTA检验完毕，未见活动性出血，继续目前治疗，嘱患者绝对卧床休息，防止用力咳嗽、排便。2023.09.17患者精神较前好转，食欲、睡眠可，头痛好转，二便正常。