医疗机构分类申请表模板.doc

医疗机构分类申请表

申报单位:

申报时间:

湖南省卫生厅制

填表说明

1、此表为医疗机构向设置审批卫生行政部门申请分类核定性质时专用,一式三份,分别留主管部门、申报单位、设置审批卫生行政部门各一份。没有主管单位,一式二份。

2、医疗机构简况由申请人据实填写。

（1）设置单位:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其她社会组织及个人。

（2）主管部门:是指与医疗机构含有直接行政隶属关系上级主管部门或单位,没有可不填写。

（3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额,包含多种借贷资金在内。

（4）投资渠道起源和性质:投资渠道起源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其她社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。

（5）收支结余使用或盈余分配方法,须填写分配依据政策、制度;依据合资合作协议分配要注明分配措施;没有具体依据填写“自主分配使用”。

3、审核意见由医疗机构主管单位、所在地市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。

（1）没有上级主管单位医疗机构,不填“主管单位意见”栏。

（2）政府办医疗机构中,核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门,由举行医疗机构政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见,再报上一级卫生行政部门核定性质。

（3）政府办医疗机构变更经营性质,或转为其她非营利性医疗机构,主管和核定性质卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定,并分别在备注栏签署意见和单位盖章。

（4）其她社会组织和个人投资举行医疗机构,申请创办非营利性医疗机构,主管和核定性质卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定,并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。

医疗机构简况

医疗机构名称:

申请日期:年月

开业日期:年月

许可证登记号:

类别:

核定床位:张

服务对象:社会□内部□社会+内部□

申报性质:政府办非营利性□其她非营利性□营利性□

机构地址:

邮编:

电话:

传真:

法人代表或

关键责任人

姓名:

性别:

出生年月:

专业:

职称:

最高学历:

主管单位:

设置单位:

资金总计:万元

其中自有资金:万元

资金起源

和性质

收支结余使用去向或盈余分配方法

合资、合作医疗项目情况（包含名称、内容、范围、资金起源、占用本单位人财物资源、分配方法及上年度收支分配情况等）:

其她需要说明情况:

申请单位签章:

法人代表或

关键责任人（署名）单位（盖章）

年月日

申请人提交材料

注:已获《医疗机构执业许可证》单位,应提交以下1-6项资料:1、医疗机构设置同意文件;2、医疗机构申请执业登记注册书;3、《医疗机构执业许可证》正本原件;4、《医疗机构执业许可证》副本原件;5、合资合作项目协议书;6、上年度财务年报。

审核意见

主管

部门

意见

责任人:单位（盖章）年月日

辖区内市、县（区）级卫生行政部门初审意见

责任人:单位（盖章）年月日

分

类

核

定

机

关

意

见

省（市）卫生厅（局）:

责任人:单位（盖章）年月日

省（市）财政局:

责任人:单位（盖章）年月日

省（市）发展和改革委员会:

责任人:单位（盖章）年月日