大型医疗设备购置申请表.docVIP

民权县中医院

大型医疗设备购置申请表

仪器设备（项目）名称：

申请购置科室：

预算经费数额：

科室负责人签字：

填报日期：

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设备基本情况（对于含有多个设备的项目该表格可复制续页）

设备名称

采购数量

推荐品牌、产地、参数及生产商

推荐品牌

生产厂商

规格及型号

预计金额（万元）

详细要求

医用设备配置申请报告（可续页）

配置论证主要内容（科室概况、该设备在医疗、教学、科研中的应用分析、选择配置机型的依据、社会效益和经济效益的综合评价）

（1）、购买的理由：

（2）、申请购买该类设备的技术考虑

（3）、该设备的预期使用率、社会效益和经济效益

（4）、人员技术力量配置

（5）、经济效益分析

（6）、配套条件说明

（7）、维修和保养

调研意见及购买意见

设备科调研意见

负责人：年月日

主管业务院长意见

负责人：年月日

主管设备院长意见

负责人：年月日

医院领导意见

负责人：年月日