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成人非心胸手术机械通气管理专家共识（2024）

在我国每年的近0.8亿人次手术中，绝大部分患者需要接受全身麻醉下的机械通气支持。然而，围术期机械通气可能造成以下风险：通气和气体交换机制受损、局部和全身炎症反应等，进而导致术中肺损伤和术后肺部并发症（PPC）。研究报道，在接受非心胸手术患者中，肺部感染、肺不张、低氧血症和呼吸衰竭等PPC发生率为11%～59%。降低PPC的有效措施之一是实施围术期肺保护性通气策略，然而，国内调查性研究显示，我国麻醉医生对肺保护性通气策略的理论认识与临床实践存在差异。本专家共识（成人非心胸手术围手术期机械通气专家共识，2024年发布）基于当前临床证据，为成人非心胸手术提供围术期机械通气的临床实践推荐，共形成28条关于成人非心胸手术围术期机械通气管理的共识意见，涵盖了术前、术中、术后的围术期各阶段以及特殊患者机械通气的推荐意见。

表1成人围术期机械通气管理策略

围术期机械通气相关肺损伤的风险评估

围术期机械通气相关肺损伤主要包括容积伤、气压伤、萎陷伤、生物伤和剪切伤，其临床特征为PPC风险增加。

1.容积伤：机械通气诱发的容积伤来源于高潮气量通气，导致肺泡破裂和严重气体外漏（如纵隔气肿和皮下气肿）。

2.气压伤：机械通气导致的气压伤来源于肺泡压或跨肺压而非气道压，高气道压力本身并不会导致机械通气相关肺损伤。

3.陷伤：肺泡周期性的塌陷所造成的损伤。

4.生物伤：指局部或广泛的生物反应，如激活促炎和促损伤的细胞因子级联反应。

5.剪切伤：由于肺泡通气不均匀产生的区域力学差异诱发了额外的机械应力产生的肺损伤。

危险因素

全面的病史和体格检查是评估PPC风险的关键，建议已经建立电子信息化系统的医疗单位将PPC危险因素评估量表嵌入术前访视电子信息化系统。机械通气相关肺损伤风险因素如下。

1.一般状况：年龄50岁、吸烟、美国麻醉医师协会分级Ⅱ级、体质量指数40kg/m2。

2.合并症：睡眠呼吸暂停综合征、呼吸系统感染、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、间质性肺疾病、控制不良的支气管哮喘、肺高压、充血性心力衰竭、低白蛋白血症（血白蛋白30g/L）、贫血（血红蛋白100g/L）、血清尿素氮300g/L、以及术前脉搏血氧饱和度（SpO2）≤95%。

3.手术因素：手术部位（大血管、上腹部、头颈及神经外科手术），预计手术时长2h和急诊手术。

个体化的优化策略

基于术前PPC危险因素评估的优化策略如下。

1.改善心肺功能状态。

2.营养支持，纠正贫血、低蛋白血症。

3.术前教育，包括戒烟4周和呼吸功能锻炼。

4.多学科讨论。

麻醉诱导阶段的通气方法建议

患者体位

麻醉诱导时仰卧位可导致腹部脏器向头侧移位，从而迫使膈肌上移。与仰卧位相比，头高位可提高给氧去氮的效能，延长呼吸暂停的安全时间。尤其是对于肥胖患者，30°头高位与仰卧位相比可有效减少功能残气量的降低。

诱导期间预充氧

在麻醉诱导时进行预充氧可增加氧储备。维持呼气末氧浓度90%的高效预充氧是气管插管过程中预防低氧血症的关键。肺活量呼吸法在至少10L/min的新鲜气流量下可实现快速预充氧。Nimmagadda等研究显示，采用100%吸入氧浓度（FiO2）进行预充氧时，在10L/min新鲜气流量下进行1min8次肺活量呼吸和在5L/min新鲜气流量下进行3min正常潮气量呼吸同样有效。预充氧最重要的潜在并发症是吸收性肺不张，麻醉诱导后肺不张发生率高达90%。麻醉诱导以80%FiO2预充氧可减少肺不张，但会缩短呼吸暂停的安全时间。临床医生必须权衡肺不张与呼吸暂停的安全时间缩短的相对风险。对于肥胖患者，与常规面罩预充氧相比，高流量鼻导管吸氧可延长呼吸暂停的安全时间。

诱导期间通气

麻醉诱导期间可采用手动或机械控制行面罩正压通气，必要时可采用双人正压通气。在面罩通气期间联合呼气末正压（PEEP）可延长呼吸暂停的安全时间，改善氧合。然而，PEEP的应用或气道峰压（Ppeak）15cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）可能会增加胃进气风险。与单独使用面罩相比，头高位高流量鼻导管（HFNC）可有效延长呼吸暂停的安全时间。该技术可改善二氧化碳清除和增强氧合，但存在胃进气的风险。HFNC适用于头颈手术中面罩通气受限的患者等。诱导期间可根据气道通畅度置入鼻或口咽通气装置来缓解上气道梗阻，但如果患者存在以下情况则禁忌使用：①口腔及上下颌骨创伤、咽部气道占位性病变、喉头水肿、哮喘、门齿有折断或脱落危险、频繁呕吐；②鼻息肉、鼻出血倾向、鼻外伤、鼻腔畸形、鼻腔炎症、明显的鼻中隔偏曲、凝血功能异常、颅底骨折、脑脊液耳鼻漏等。

术中机械通气策略

常用的肺保护性通气策略

针对机械通气诱导肺损伤的一系列通气设置优化措施称为肺保护性通气策略。肺保护性通气策略是改善全身麻醉后肺部