重性精神病人社区随访管理.ppt

记录和报告基层医疗卫生机构应按照《国家基本公共卫生服务规范》“重性精神疾病患者管理服务规范”的要求，对确诊的、在家居住患者建立“居民个人健康档案”和《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》(相关表格参见《国家基本公共卫生服务规范》)。??随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》，每月定期上报区疾控中心。??基层医疗卫生机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》，上报区疾控中心。第22页，共53页，星期日，2025年，2月5日患者个案管理个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。第23页，共53页，星期日，2025年，2月5日患者个案管理-人员组成实施患者个案管理的人员应以精防医师和精防护士为主，可以吸收经过相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员参加。所有人员组成个案管理组，根据各自的专业特长，分工合作对每一名患者实施管理。个案管理组长一般由精防医师担任，也可以由从事个案管理工作经验丰富的精防护士担任。根据情况，个案管理组可以吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。经当地街道办事处、乡镇政府同意，可以吸收基层民政、公安、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员参与患者个案管理。第24页，共53页，星期日，2025年，2月5日患者个案管理-制定个案管理计划

在精神科执业医师指导下，个案管理组负责制定患者个案管理计划，其中，用药方案由精神科执业医师制定。?个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划2个部分。医疗计划主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复计划主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。?制定和实施患者个案管理计划首先应当从医疗计划开始。有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划。第25页，共53页，星期日，2025年，2月5日患者个案管理-实施个案管理计划个案管理计划由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行。第26页，共53页，星期日，2025年，2月5日患者个案管理-危险性评估危险性评估共分为6级。??0级：无符合以下1-5级中的任何行为。??1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。??2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。??3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。??4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。??5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。第27页，共53页，星期日，2025年，2月5日患者个案管理-危险性评估个案管理员对新进入个案管理的患者，首先应开展危险性评估。个案管理员在每次随访时，都应进行危险性评估，或根据需要随时进行。一旦发现患者出现危害行为（危险性评估在1级和2级）或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。第28页，共53页，星期日，2025年，2月5日患者个案管理-管理分级根据以下要求对个案管理患者分级。??(1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）??A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；??B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；??C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；??D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。第29页，共53页，星期日，2025年，2月5日患者个案管理-管理分级(2)二级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）??A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照