1例脑梗塞患者个案护理(1).pptVIP

脑梗塞患者个案护理

主要内容

前言

病例介绍

护理评估

护理措施和效果评价

反思及讨论

前言

中国每12秒钟就有一人患

上脑中风，每21秒钟就有

人死于脑中风

全世界脑中风患病率排名

中国第一

近20年的调查：我国每年

死于脑中风约200万人

病例介绍

基本资料潘华，女，82岁

主诉因“突发右下肢乏力10余天。”入院

患者于10余天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，以下肢明显。无肢体麻木。

感头晕，呈头部昏沉感，自诉视物模糊，无复视，间中头痛，无恶心呕吐，

现病史言语含糊，有饮水呛咳，无吞咽困难，有大小便失禁，至外院就诊，行头

颅MRI检查，考虑“左额顶叶急性脑梗塞”，予营养神经等治疗后下肢乏

力较前减轻，偶有饮水呛咳、无大便失禁，症状好转出院。

29/7月右侧肢体仍乏力，现为进一步治疗，收入神经科。

高血压病史10年，平素规律服用：“安博维”降压，血压波动于

既往病史120~130/60~70mmHg,

外院住院期间发现：“凝血功能异常，癌胚抗原升高”，曾予输注新鲜血

浆。

病例介绍

诊断1.脑梗塞恢复期2.高血压病2级，极高危险

过敏史无

个人史无烟酒嗜好，喜欢跳广场舞

家族史家族有高血压病史

婚育史丧偶，育有1儿1女

情绪/睡眠情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。

离休干部，烈士家属，住电梯房，女儿前年去世，长期与儿

社会评估子居住，家庭和睦，儿子与媳妇工作较忙，2019开始请保姆

照顾，较依赖保姆，在家不需要做家务事；社交范围开始缩

小

护理评估

体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压129/59mmHg，体重

54公斤，身高150cm

生命体征

神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震实

验阴性，言语稍含糊，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角无

神经系统歪斜，伸舌右偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜

刺激征阴性，右上肢针刺觉减退，右下肢肌力3级，余肌力5级，四

肢肌张力正常

呼吸系统呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干

湿啰音

循环系统贫血貌，HR84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢见

凹陷性浮肿。

消化系统腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。

排泄系统长期服用中药辅助通便，能解出成型软便，压力性尿失禁。

专科评估量表MMSE评分：16分，Morse评分：60分，Braden压疮评分：13分

,Barthel:25分，NIHSS评分：7分。

实验室检查

化验项目31/76/8化验项目31/7

2.87x10E3.06x10E12/D-二聚体1.94ug/mL

12/L