2025中小学师生返校前健康情况登记卡(最新版).docxVIP

2025中小学师生返校前健康情况登记卡(最新版)

个人基本信息

学生部分

-姓名：[具体姓名]

-性别：[男/女]

-出生日期：[X年X月X日]

-年级：[X年级]

-班级：[X班]

-学号：[具体学号]

-身份证号：[18位身份证号]

-联系电话：[本人或监护人电话]

-家庭住址：[详细家庭住址，包括省、市、区、街道、门牌号]

教师部分

-姓名：[具体姓名]

-性别：[男/女]

-出生日期：[X年X月X日]

-任教科目：[具体科目]

-所在年级：[X年级]

-所在班级：[如负责多个班级，依次列出]

-工号：[具体工号]

-身份证号：[18位身份证号]

-联系电话：[本人电话]

-家庭住址：[详细家庭住址，包括省、市、区、街道、门牌号]

健康状况申报

近期身体状况

1.是否有发热（体温≥37.3℃）：[是/否]

-若“是”，请填写以下信息：

-发热起始时间：[X年X月X日]

-最高体温：[X℃]

-是否就医：[是/否]

-就医医院名称：[具体医院名称]

-诊断结果：[如感冒、流感等具体病症]

-目前体温是否恢复正常：[是/否]

-体温恢复正常时间：[若已恢复正常，填写X年X月X日]

2.是否有咳嗽、咳痰症状：[是/否]

-若“是”，请填写以下信息：

-症状起始时间：[X年X月X日]

-咳嗽程度（请描述，如偶尔咳嗽、频繁咳嗽等）：[具体描述]

-是否伴有咳痰：[是/否]

-痰液性状（如白色黏液痰、黄色脓痰等）：[具体描述]

-是否就医：[是/否]

-就医医院名称：[具体医院名称]

-诊断结果：[如支气管炎等具体病症]

-目前症状是否缓解：[是/否]

3.是否有乏力、肌肉酸痛症状：[是/否]

-若“是”，请填写以下信息：

-症状起始时间：[X年X月X日]

-乏力程度（请描述，如轻度乏力、重度乏力等）：[具体描述]

-肌肉酸痛部位（如全身、腿部等）：[具体描述]

-是否就医：[是/否]

-就医医院名称：[具体医院名称]

-诊断结果：[如过度劳累、病毒感染等具体情况]

-目前症状是否缓解：[是/否]

4.是否有嗅觉、味觉减退或丧失症状：[是/否]

-若“是”，请填写以下信息：

-症状起始时间：[X年X月X日]

-是否就医：[是/否]

-就医医院名称：[具体医院名称]

-诊断结果：[如相关病毒感染等具体情况]

-目前症状是否恢复：[是/否]

5.是否有其他不适症状（请详细描述）：[如头痛、咽痛、腹泻等，若无则填“无”]

-若有，请填写以下信息：

-症状起始时间：[X年X月X日]

-症状描述（包括症状的特点、程度等）：[详细描述]

-是否就医：[是/否]

-就医医院名称：[具体医院名称]

-诊断结果：[具体病症或情况]

-目前症状是否缓解：[是/否]

既往病史

1.是否有慢性疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）：[是/否]

-若“是”，请详细列出疾病名称、诊断时间、目前治疗情况：

-疾病名称1：[具体疾病名称]

-诊断时间：[X年X月]

-目前治疗情况（包括用药情况、治疗频率等）：[详细描述]

-疾病名称2（如有）：[具体疾病名称]

-诊断时间：[X年X月]

-目前治疗情况：[详细描述]

2.是否有传染病史（如肺结核、乙肝等）：[是/否]

-若“是”，请详细列出疾病名称、患病时间、治疗情况及是否已治愈：

-疾病名称：[具体疾病名称]

-患病时间：[X年X月-X年X月]

-治疗情况（包括治疗医院、治疗方法等）：[详细描述]

-是否已治愈：[是/否]

3.是否有过敏史（如食物过敏、药物过敏等）：[是/否]

-若“是”，请详细列出过敏原、过敏症状及处理方式：

-过敏原1：[具体过敏原]

-过敏症状（如皮疹、呼吸困难等）：[详细描述]

-处理方式（如服