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2025医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案

一、工作背景

近年来，随着医疗保障制度的不断完善，医保覆盖面持续扩大，医保基金规模日益增长。然而，一些不法机构和个人受利益驱使，通过虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品耗材等手段骗取医保基金，严重损害了广大参保人员的利益，破坏了医保制度的公平性和可持续性。为进一步加强医保基金监管，维护医保基金安全，根据国家和地方相关部门关于打击欺诈骗保的工作部署，结合医院实际情况，特制定本专项治理工作实施方案。

二、工作目标

通过开展打击欺诈骗保专项治理工作，全面排查医院在医保服务中的违规行为，严厉打击各种欺诈骗保行为，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全。同时，加强医院内部管理，完善医保管理制度和流程，建立健全防范欺诈骗保的长效机制，提升医院医保服务质量和管理水平。

三、组织领导

成立医院打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，负责统筹协调专项治理工作。领导小组组成如下：

-组长：院长[姓名]，全面负责专项治理工作的决策和指导。

-副组长：分管医保工作的副院长[姓名]，协助组长开展工作，具体负责专项治理工作的组织实施和监督检查。

-成员：医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科、检验科、放射科等相关科室负责人。各成员按照职责分工，负责本科室专项治理工作的具体落实。

领导小组下设办公室，办公室设在医保科，负责专项治理工作的日常事务，包括制定工作方案、组织开展培训、收集整理资料、协调各科室工作等。

四、工作范围和重点

（一）工作范围

本次专项治理工作覆盖医院所有涉及医保服务的科室和部门，包括门诊、住院、药房、检验、检查等各个环节。

（二）重点内容

1.虚构医疗服务行为：重点排查是否存在虚构诊疗项目、伪造病历、虚假住院等骗取医保基金的行为。例如，编造不存在的检查、治疗项目，或者将未实际发生的医疗服务费用纳入医保报销范围。

2.串换药品、耗材行为：检查是否存在将医保目录内药品、耗材串换成目录外药品、耗材，或者以高价药品、耗材套取低价药品、耗材费用的行为。例如，将普通药品换成高价的进口药品，或者将低价的医用耗材换成高价的品牌耗材。

3.重复收费、超标准收费行为：核查是否存在同一项目重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为。例如，对同一项检查或治疗多次收费，或者超过物价部门规定的收费标准收取费用。

4.挂床住院行为：检查是否存在参保患者未实际住院，但医院为其办理住院手续并套取医保基金的行为。例如，患者只是偶尔到医院进行简单的检查或治疗，并未在医院实际住宿，但医院却按照住院标准进行收费和报销。

5.诱导参保人员住院行为：排查是否存在通过虚假宣传、夸大病情等手段诱导参保人员住院的行为。例如，向患者夸大疾病的严重程度，误导患者住院治疗，以获取更多的医保报销费用。

6.医保医师违规行为：检查医保医师是否存在违反医保政策规定的行为，如滥开处方、过度检查、过度治疗等。例如，医保医师为患者开具大量不必要的药品或检查项目，增加医保基金支出。

五、工作步骤

（一）动员部署阶段（[具体时间区间1]）

1.召开专项治理工作动员大会，传达国家和地方关于打击欺诈骗保的工作精神和要求，明确专项治理工作的目标、任务和重点。

2.组织相关人员学习医保政策法规和管理制度，提高对欺诈骗保行为的认识和识别能力。

3.制定专项治理工作实施方案，明确各科室的职责分工和工作要求。

（二）自查自纠阶段（[具体时间区间2]）

1.各科室按照专项治理工作要求，对本科室的医保服务行为进行全面自查。重点检查病历书写、收费记录、药品和耗材使用等方面是否存在违规行为。

2.各科室对自查中发现的问题进行梳理和分析，制定整改措施，明确整改责任人及整改期限。

3.各科室将自查自纠情况形成书面报告，报医院专项治理工作领导小组办公室。

（三）集中整治阶段（[具体时间区间3]）

1.医院专项治理工作领导小组办公室对各科室的自查自纠情况进行汇总和分析，对存在问题较多的科室进行重点检查。

2.组织医保、财务、医务等相关部门对医院的医保服务行为进行联合检查，对发现的违规行为依法依规进行严肃处理。

3.加强与医保部门的沟通协调，积极配合医保部门开展的飞行检查、专项督查等工作。

4.建立健全问题整改跟踪机制，对整改情况进行定期检查和评估，确保整改工作取得实效。

（四）总结巩固阶段（[具体时间区间4]）

1.对专项治理工作进行全面总结，总结工作经验和成效，分析存在的问题和不足。

2.针对专项治理工作中发现的问题，进一步完善医院医保管理制度和流程，建立健全防范欺诈骗保的长效机制。

3.加强对医保政策法规和管理制度的宣传培训，提高医院全体员工的医保政策意识和合规意识。

六、工作措施

（一）加强宣传教育

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