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实验动物生产许可证年检申请表

（2023）年度

填报单位（法人单位公章）：

填报日期：

科学技术厅印制

单位名称

许可证编号

法定代表人

设施地点

邮政编码

联系人

适用范围

联系

电话

固定：

手机：

从

业

人

员

情

况

概况

现有从业人员总数：名。其中，技术人员：名、饲养人员：名、其他人员：名，参加过省级培训名。

高级职称：名，中级职称：名，初级职称：名，其他名。

培训情况

培训

培训考核内容

参加人数

内部

外部

年度体检人数和结果

设

施

运

行

情

况

设施运行维护制度及记录是否完善（￡内划√）：是￡，否￡

各类设施是否运行（￡内划√）：是￡，否￡

开始运行时间

本年度运行时数（天）

维持费用（元）

年耗电量（kW.h）

环境自检次数

委托检测次数

动物检测次数

其中自检次数

生产设施面积（m2）

屏障设施

普通设施

辅助设施

2023年仪器设备总值（万元）

若运行不正常或运行时间不超过年度的1/3，请说明原因。

注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致。2023年换证单位填写新的许可证号，但数据应为全年的；

2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表；

3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。

生

产

单

位

情

况

动物生产情况

动物名称及品种品系

级别

生产量

（只/年）

自用量

（只/年）

销售量

（只/年）

省内

省外

出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（￡内点击划√）：是￡，否￡

饲料生产

情况

饲料名称

级别

生产量

（kg/年）

自用量

（kg/年）

销售量

（kg/年）

省内

省外

出售饲料时，是否开具实验动物饲料质量合格证明（￡内划√）：是￡，否￡

本年度引种情况

申请

部门

意见

申报材料内容是否属实（￡内划√）：是￡，否￡

申请部门主管领导签字或盖章：年月日

法人单位意见

（盖章）

年月日

年检

结论

表1

实验动物生产情况统计表

2023年1月1日至12月31日

序号

动物名称

及品种品系

级别

生产量

（只/年）

自用量

（只/年）

销售量（只/年）

省内

省外

注：相同动物品种品系、相同动物等级合并填写。

表2

实验动物饲料生产情况统计表

2023年1月1日至12月31日

序号

饲料名称

级别

生产量

(kg/年）

自用量

(kg/年）

销售量（kg/年）

省内

省外

注：相同饲料品种、饲料等级合并填写。

表3

实验动物饲料使用情况统计表

2023年1月1日至12月31日

序号

饲料名称

级别

数量（kg）

饲料来源单位名称

注：相同饲料品种、等级、来源合并填写。

表4

实验动物质量合格证信息表

2023年1月1日至12月31日

质量合格证号

出售日期

动物名称

等级

数量（只）

购买单位

动物实验单位

注：生产单位登录LACMS实验动物合格证管理系统，在“开具合格证”选项里选“动物质量合格证”，进入页面后可导出EXCEL表（先查20231231后再导出EXCEL）。由于该表内容较多，可单独文件提交。

表5

实验动物饲料合格证信息表

2023年1月1日至12月31日

质量合格证号

出售日期

饲料名称

等级

数量（kg）

购买单位

注：生产单位登录LACMS实验动物合格证管理系统，在“开具合格证”选项里选“动物质量合格证”，进入页面后可导出EXCEL表（先查20231231后再导出EXCEL）。由于该表内容较多，可单独文件提交。

表6

实验动物从业人员情况统计表

序号

姓名

从事实验动物工作年限

上岗培训证号及获证时间

岗位职务

学历

职称

注：请列出目前从事实验动物工作的所有人员：包括动物饲养员、实验操作人员、兽医及直接从事动物实验工作的管理人员，工作年限指从事实验动物工作年限。

表7

2023年实验动物生产许可证管理情况自查表

序号

自查内容

合格

有缺陷

不合格

1

实验动物管理委员会履责情况

2

善待实验动物措施落实情况

3

生物安全与应急预案执行情况

4

管理制度操作规程执行情况

5

记录完善、规范、真实情况

6

从业人员培训考核情况

7

从业人员体检情况

8

设施设备运行正常情况

9

环境指标符合国家标准情况

10

实验动物质量或饲料检测情况

11

使用合格实验动物饲料情况

12

使用