心衰的药物治疗修改后.pptVIP

1ARB在血管紧张素Ⅱ与其受体相结合的水平上阻断RAAS的作用。近十多年所做的ARB治疗慢性心衰的研究，大多取得阳性结果，但也并未证实ARB疗效优于ACEI。新指南要求先应用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB，这样的建议是合理的。2血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）ACEI与ARB在心衰治疗中应用的先后次序是历史决定的。ACEI问世以及开展的证实其有效的临床研究均早于ARB十多年，因而后来ARB治疗心衰的临床研究均必须在应用ACEI的基础上进行，除非患者不能耐受ACEI。换言之，ARB对心衰有益的证据均来自不能耐受ACEI的患者，或来自基础治疗包括ACEI（实际上是这两种药合用）的患者。ACEIARB010302ACEI与ARBARB的优点是不良反应少，患者耐受性好，适合长期应用，可以预期其应用会日趋增加。新指南着重推荐有较充分循证证据的ARB即缬沙坦、坎地沙坦和氯沙坦3种。01ARB也与ACEI一样，需用至目标剂量或最大耐受剂量。晚近发表的HEEAL研究也证实ARB较大剂量（氯沙坦150mg/d）显著优于小剂量（氯沙坦50mg/d）。02ACEI与ARB伊伐布雷定：用于心衰的推荐主要基于SHIFT试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角的基础治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8～11次／分，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全一致。在近十多年心衰的临床研究中出现这样明确的阳性结果并不多见。窦房结起搏电流抑制剂--伊伐布雷定伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率的药物，并未发现其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一研究结果也提示了一个新的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。01应用方法：起始剂量2.5mg，2次／日，最大剂量7.5mg，2次／日，根据心率调整用量，静息心率控制在60次／分左右，不宜低于55次／分。02不良反应：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。03窦房结起搏电流抑制剂--伊伐布雷定有或曾有过液体潴留的所有心衰患者，均应给予利尿剂治疗（Ⅰ类，C级）。从小剂量开始，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜，直至液体潴留消失。病情控制后，以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。此类药具有良好的量效关系，原则上剂量可不受限制，但长期使用大剂量并不能使患者获益，反而可显著增加利尿剂的各种不良反应。故目前倾向于推荐使用一个中等度的适当剂量，如呋塞米80～100mg/d。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留或伴有高血压的患者。利尿剂利尿剂新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，其特点是排水不排钠，主要适用于常规利尿剂抵抗和顽固性水肿、伴肾功能损害、低钠血症患者。利尿剂的主要不良反应：电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血镁、稀释性低钠血症等）和血容量不足。电解质紊乱可诱发严重的室性心律失常，甚至死亡。血容量不足和血液浓缩会导致低血压和重要脏器的低灌注状态，肾脏的长期或急性严重的低灌注可导致肾功能减退，甚至肾功能衰竭。010302利尿剂地高辛1洋地黄类药物中只有地高辛开展过心衰治疗的临床试验，长期应用可降低心衰恶化的住院率，治疗中如撤除已使用的地高辛，反而会导致病情恶化。临床试验已证实，该药并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状的患者可加用地高辛（Ⅱa类，B级）。2STEP2STEP1洋地黄类药物对LVEF≤45％，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。基础血压偏低的患者可考虑早期与利尿剂、ACEI等合用。一般剂量为0.125～0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。地高辛急性心衰的药物治疗

改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后硝酸酯类药物（IIa，B）硝普钠（IIb，B）奈西利肽（重组人BNP，IIa，B）ACEI重组人松弛素-2（Serelaxin）新活素的药理作用迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰维持心脏微环境稳态逆转心脏重塑进程扩张血管降低前后负荷利尿排钠降低容量负荷拮抗神经内分泌过度激活无正性肌力和正性心率作用阻抑心脏纤维化基因表达上调心肌细胞保护促进细胞外基质降解全面启动心脏保