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证券研究报告|2025年04月09日
寻找中国保险的Alpha系列之一优于大市
医保改革下的健康险：模式、空间与格局
核心观点行业研究·行业专题
老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升医保支付改革必要性。根据国家卫健委非银金融·保险Ⅱ
预测，预计2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中优于大市·维持
的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。此外，国内医保基金整体运行良好，
证券分析师：孔祥证券分析师：彭思宇
但近年支出端较收入端扩张更快，加大医保运作压力。DRG和DIP均通过预先0210755设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付，使医院在kongxiang@pengsiyu@
固定预算内为整个诊疗过程提供服务，从而激励医院严格按照标准化临床路径S0980523060004S0980521060003
实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，进而降低医疗成本、提升效率。证券分析师：陈曦炳证券分析师：马千里
0755010医疗费用结构发生显著变化，推动商业健康险的进化。DRG/DIP改革后，次均chenxibing@maqianli@
住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于普通商业医疗险免赔额，普通S0980521120001S0980521070001
百万医疗险难以满足基本医疗保险需求。2023年居民医保住院次均费用同比联系人：王京灵
0755下降5%，而门诊费用同比上升5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊wangjingling@
保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。此外，我国医保与商保数据共市场走势
享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜
在超额赔付风险加剧。
普惠型保险角色加强，中高端医疗险供给放量。当前，我国慢性病及非标体人
群规模庞大，在医保支付改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。我们认
为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强
化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，
通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗
险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗
需求的核心载体。
医保改革压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。资料来源：Wind、国信证券经济研究所整理
展望未来，商业健康险核心机遇在于“产品与服务升级”及“数据与技术赋能”相关研究报告
的两端突围。（1）产品与服务：加大非标人群产品研发，提高产品供给；打《关于调整保险资金权益投资比例的点评-政策推动险资权益空
造服务生态，通过前端干预减低赔付风险。（2）数据互通：商保目录建设通间打开》——2025-04-08
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