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有限空间作业审批表

编号

有限空间名称

作业单位

作业内容

作业时间

可能存在的危险有害因素

作业班组长（申请人）

监护人

作业者

其他人员

主要安全防护措施

1.制定有限空间作业方案并经审核批准。是□否□

2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。是□否□

3.气体经过检测，检测结果符合国家规范要求。是□否□

4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。是□否□

5.应急救援设备设施满足要求。是□否□6.其他安全及应急措施落实到位。是□否□

作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是□否□

总包单位（项目经理）

作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是口否口作业负责人（签字及意见）：

年月日

监理单位

（总监理工程

或专业安全监理工程师）

审批责任人是否批准作业：批准□不批准□审批责任人（签字及意见）：

年月日