寻找中国保险的Alpha系列之一：医保改革下的健康险：模式、空间与格局.docxVIP

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证券研究报告|2025年04月09日

寻找中国保险的

寻找中国保险的Alpha系列之一优于大市

医保改革下的健康险：模式、空间与格局

核心观点

老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升医保支付改革必要性。根据国家卫健委预测，预计2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。此外，国内医保基金整体运行良好，但近年支出端较收入端扩张更快，加大医保运作压力。DRG和DIP均通过预先设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付，使医院在固定预算内为整个诊疗过程提供服务，从而激励医院严格按照标准化临床路径实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，进而降低医疗成本、提升效率。

医疗费用结构发生显著变化，推动商业健康险的进化。DRG/DIP改革后，次均住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于普通商业医疗险免赔额，普通百万医疗险难以满足基本医疗保险需求。2023年居民医保住院次均费用同比下降5%，而门诊费用同比上升5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。此外，我国医保与商保数据共享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜在超额赔付风险加剧。

普惠型保险角色加强，中高端医疗险供给放量。当前，我国慢性病及非标体人群规模庞大，在医保支付改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。

医保改革压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。

展望未来，商业健康险核心机遇在于“产品与服务升级”及“数据与技术赋能”的两端突围。（1）产品与服务：加大非标人群产品研发，提高产品供给；打造服务生态，通过前端干预减低赔付风险。（2）数据互通：商保目录建设通 过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动 健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。

投资建议：2025年，行业加快推进医保支付下的商业健康险建设，预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献。此外，从公司角度来看，预计未来健康险规模的扩张有利于优化寿险业务负债结构，降低对利差型产品依赖，动态调降利差损风险，稳定保险公司价值水平。在中性假设下，我们预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望从9700亿元提升至1.4万亿元。建议关注行业龙头的健康险公司中国财险、中国平安、中国太保。风险提示：保费增长不及预期；赔付水平波动；数据共享推进不及预期等。

重点公司盈利预测及投资评级

公司公司

投资

昨收盘总市值EPSPEV/PB

代码名称

评级

（元）（亿元）2025E2026E2025E2026E

2328.HK

中国财险

优于大市

14.64

3305

1.55

1.67

1.15

1.10

601318.SH

中国平安

优于大市

51.48

10554

7.72

8.57

0.64

0.58

601601.SH

中国太保

优于大市

32.53

3120

4.77

4.90

0.47

0.41

资料来源：Wind、国信证券经济研究所预测

行业研究·行业专题

非银金融·保险Ⅱ优于大市·维持

证券分析师：孔祥

021证券分析师：彭思宇

0755kongxiang@pengsiyu@S0980523060004S0980521060003

证券分析师：陈曦炳证券分析师：马千里

0755010chenxibing@maqianli@S0980521120001S0980521070001

联系人：王京灵

0755wangjingling@

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