急性非静脉曲张性上消化道出血诊治.pptxVIP

急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治遵义医学院附院消化内科

定义急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,年发病率为50～150/10万,病死率为6%～10%。

症状:呕血、黑便;头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。疑诊。01内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶。确诊。02二、ANVUGIB的诊断

21对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。

除外诊断：下列情况易误诊为ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管；服某些药物(如铁剂、铋剂等)和

食物(如动物血等)引起粪便发黑。

ANVUGIB的病因繁多,多为上消化道病变所致,少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。三、ANVUGIB的病因诊断

少见的有MalloryWeiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。

某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。

MalloryWeiss综合征

消化性溃疡

胃癌

急性出血性胃炎

dieulafoy‘s病

恒径动脉破裂

胆道出血

毕II式术后出血

食管溃疡

EST术后出血

01消化性溃疡：有慢性反复发作上腹痛史,应激性溃疡患者多有明确的创伤史。恶性肿瘤：患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状;胆道出血：有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑。0203问诊要点:

内镜检查（是关键）:内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后24～48h内进行,并备好止血药物和器械。

急诊内镜检查禁忌证:心率＞120次/分,收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞30mmHg血红蛋白＜50g/L等,应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。

内镜阴性患者的进一步检查:仍有活动性出血：行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影,以明确出血部位和病因,必要时同时作栓塞止血治疗。

出血停止：病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如99m锝标记患者的红细胞)。但此检查特异性差。

慢性隐性出血或少量出血者：作小肠镜检查。01经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者：剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位。02

四、ANVUGIB的定性诊断内镜检查＋活组织检查→炎症、溃疡或恶性肿瘤。

必要的化验检查:常用化验项目：胃液或呕吐物或粪便隐血试验血常规其他化验项目：凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等。0102五、出血严重度与预后的判断

010203失血量的判断:04病情严重度与失血量呈正相关,因呕血与黑便混有胃内容物与粪便,而部分血液贮留在胃肠道内未排出,故难以根据呕血或黑便量判断出血量。

21常根据临床综合指标判断失血量的多寡,对出血量判断通常分为:隐性出血：粪隐血试验阳性。大量出血：急性循环衰竭,需输血纠正者。一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上。显性出血：呕血或黑便,不伴循环衰竭。43

临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量（见表1）。

活动性出血的判断:01判断出血有无停止,对决定治疗措施极有帮助。02

出血停止的表现患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（＞30ml/h），提示出血停止。

呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;01经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;02活动性出血的表现

红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降,网织红细胞计数持续增高;01补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。02胃管抽出物有较多新鲜血。03活动性出血的表现

内镜下再出血危险性评估（Forrest分级）内镜下凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血见表2）。

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01.预后的评估（Rockall评分系统）:02.病情严重程度分级:03.一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。

年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性