冠心病的心肌再灌注策略.pptxVIP

冠心病的心肌再灌注策略本次讲解将深入探讨冠心病心肌再灌注的关键策略。我们将分析各种治疗方法的优缺点，帮助临床医生制定最佳治疗决策。作者：

目录冠心病概述了解疾病基础知识心肌再灌注的重要性探讨及时治疗的关键作用再灌注策略的类型溶栓、介入与外科治疗治疗决策个体化方案的制定原则未来展望新技术与研究方向

冠心病概述定义冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血性疾病。它是全球主要死亡原因之一。在中国，冠心病发病率逐年上升，已成为公共卫生的重大挑战。病理生理学冠状动脉内脂质沉积形成粥样斑块。斑块破裂触发血栓形成，导致血管狭窄或闭塞。心肌缺血缺氧导致心肌细胞损伤，若不及时处理可能发展为坏死。

冠心病的主要类型稳定性冠心病特点：固定斑块导致血管狭窄，血流减少症状：可预测的、运动诱发的胸痛，休息后缓解治疗目标：缓解症状，预防事件发生急性冠状动脉综合征特点：斑块破裂，血栓形成，急性血流减少症状：突发、严重、持续性胸痛，休息不缓解治疗目标：尽快恢复血流，挽救心肌

急性冠状动脉综合征的分类ST段抬高型心肌梗死（STEMI）完全闭塞，全层心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）部分闭塞，心肌标志物升高不稳定型心绞痛（UA）暂时性缺血，无心肌坏死

心肌再灌注的重要性时间就是心肌每延迟30分钟，一年死亡率增加7.5%。早期再灌注可挽救大量心肌细胞。降低死亡率及时有效的再灌注可将死亡率降低30-50%。这是急性心肌梗死治疗的基石。减少并发症可显著减少心力衰竭、心律失常、机械并发症的发生率。提高生存质量。

再灌注时间窗口0-3小时黄金时间窗，获益最大应尽一切可能实现再灌注3-12小时标准时间窗再灌注获益仍然显著12-24小时延长时间窗个体化评估，可能有获益24小时晚期再灌注获益有限，需谨慎

再灌注策略的类型药物溶栓治疗静脉注射溶栓药物溶解血栓，恢复血流。简便易行，但再通率较低。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）通过导管技术机械性开通血管。再通率高，是首选策略。冠状动脉旁路移植术（CABG）外科手术建立血流旁路。适用于复杂病变，但急诊实施困难。

药物溶栓治疗原理溶栓药物激活纤溶系统，将纤维蛋白溶解，达到溶解血栓的目的。此方法简便易行，尤其适合基层医院和PCI中心转运前使用。适应症胸痛发作12小时内ST段抬高或新发左束支传导阻滞无法及时进行PCI治疗禁忌症活动性内出血近期大手术或颅脑手术主动脉夹层或出血性卒中史

常用溶栓药物特异性纤溶酶原激活剂专一性作用于血栓纤维蛋白，出血风险较低非特异性纤溶酶原激活剂同时激活循环和血栓中的纤溶系统，出血风险较高

特异性纤溶酶原激活剂药物特点给药方式半衰期阿替普酶人源重组t-PA双阶段静脉滴注4-8分钟瑞替普酶t-PA衍生物两次静脉推注13-16分钟替奈普酶t-PA突变体单次静脉推注20-24分钟

非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶来源：人肾细胞培养给药方式：静脉滴注特点：直接激活纤溶酶原，无抗原性出血风险：中等链激酶来源：溶血性链球菌给药方式：静脉滴注特点：价格低廉，有抗原性出血风险：较高

溶栓治疗的优势快速实施简单的静脉用药，无需特殊设备。可在基层医院快速启动再灌注治疗。广泛可及几乎所有医疗机构都能实施。适合偏远地区和PCI中心转运时间过长的情况。成本效益好特别是在资源有限的地区。链激酶等药物价格较低，但仍有良好疗效。

溶栓治疗的局限性再通率有限TIMI3级血流再通率仅60-70%。完全再通率不及PCI。再闭塞风险10-20%患者会在初次再通后发生再闭塞。需要抗凝和抗血小板支持。出血并发症严重出血发生率约5-10%。颅内出血风险约1%，可致命。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）原理通过股动脉或桡动脉穿刺，将导管送至冠状动脉。球囊扩张和支架植入机械性开通血管。适应症急性ST段抬高型心肌梗死高危非ST段抬高型急性冠脉综合征溶栓治疗失败或禁忌禁忌症严重肝肾功能不全活动性出血对造影剂严重过敏

PCI的类型

直接PCI1定义不先进行溶栓治疗，直接进行的紧急PCI。是STEMI治疗的金标准。2时间要求首次医疗接触到导丝通过时间（FMC-to-wire）应90分钟。时间越短，预后越好。3适应人群所有能在时间窗内到达有PCI能力的医院的STEMI患者。无溶栓禁忌的患者。4技术要点放射状通路优先。常规使用抽吸导管。新型支架优先选择。

补救PCI指征评估溶栓90分钟后ST段回落50%。持续胸痛症状。血流动力学不稳定。实施时机确认溶栓失败后尽快实施。最好在溶栓后3-24小时内完成。技术考量抗血小板治疗需调整。出血风险增加。可能需要血栓抽吸。

即刻PCI溶栓治疗在非PCI中心接受溶栓紧急转运无需等待溶栓效果评估PCI实施溶栓后3-24小时内进行效果评估综合临床和造影结果

延迟PCI定义溶栓治疗成功后，在24小时至7天内进行的择期PCI。又称常规早期PCI