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咸阳市秦都渭滨中心幼儿园假期疫情防控学生健康档案
班级
家长电
学生姓名性别（下半年
新升年话
级）
家庭详细地
址
月日～月日前往旅行，同行者：
假期
月日～月日前往旅行，同行者：
旅行
月日～月日前往旅行，同行者：
月日～月日居住在
假期
月日～月日居住在
居住地轨迹
月日～月日居住在
日期
体温
（上午）
体温
（下午）
假期健康
情况监测日期
（学生如实
填写入学前体温
每日体温）（上午）
体温
（下午）
是否有以下症状：发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻
无症状填“无”；
有症状填：①具体症状，②症状出现时间，③已采取的处置方法。
特殊自己以及家庭成员中是否有确诊为新冠肺炎病例者？
情况
报告入校前14天，是否接触过确诊或疑似新冠肺炎人员？
家长签
名：
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