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医保基金监督检查抽查工作计划

一、抽查项目

对医药机构及经办机构开展医保基金监督检查

二、抽查对象

组建省级检查组完成65家定点医疗机构（三级机构40家、二级机构20家、一级及以下机构5家）、5家定点药店、10家经办机构交叉检查。

三、检查内容

（一）定点医疗机构

重点检查医保基金使用规范、医院医保管理制度建设及实施等情况。

1.管理制度检查：一是查看是否依据《医疗保障基金使用监督管理条例》开展医院医保管理工作。二是查看是否规范上传医保结算数据。三是查看是否定期开展本单位医疗保障基金规范使用情况检查，是否对照国家、省医保局下发的《问题清单》开展自查自纠。四是查看是否存在其它影响医保基金规范使用的内部管理问题。

2.医疗服务行为及医药费用检查。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等六个既往重点领域，重点查看定点医药机构自查自纠违规违约费用是否于6月30日前退回医保专户,问题清单中的违规行为是否整改到位。二是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等国家医保检查新领域，依据国家检查指南开展新领域违法违规使用医保基金检查，重点查处是否存在虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保问题。三是聚焦既往违规问题整改情况。重点关注既往违规问题是否整改到位，确保检查一个科室，规范一个科室。四是聚焦新问题。检查是否存在其它高发频发的违规问题。

（二）定点零售药店

重点查处四个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。四是违反医保协议规定的其它情形。

（三）经办机构

对医保经办机构内控管理、协议管理、费用监控、待遇审核及支付等情况进行检查。

四、检查形式

（一）自查自纠。上半年，定点医药机构根据国家、省医保局发布的问题清单开展自查自纠，确保既往违规问题“清零”。

（二）协议检查。上半年，各统筹区以多种形式开展协议检查全覆盖，督促指导定点医药机构开展自查自纠。

（三）交叉飞行检查。下半年，省医保局组建省级检查组完成65家定点医疗机构、5家定点药店、10家经办机构交叉检查；省级检查组飞行检查覆盖所有统筹区；各统筹区组织开展省级检查以外的定点医疗机构交叉抽查复查。

五、时间安排

（一）自查自纠。全省定点机构于5月底前完成国家、省医保局下发的六个领域问题清单的自查自纠工作，6月底前完成省医保局、省卫健委梳理下发的《历年违法违规问题清单》自查自纠工作，并将违规费用全额退回医保专户。

（二）协议检查。6月30日前，各统筹区完成协议检查全覆盖。

（三）大数据分析。6月中旬省医保局组织抽调全省基金监管及信息业务骨干，研究制定2024年检查规则和要求，开展大数据分析和评估，组建省级检查组。

（四）省级交叉飞行检查。7—11月份上旬开展省级交叉飞行检查。

（五）市级交叉抽查复查。各统筹区12月底前完成市级交叉抽查复查。

（六）后续处理阶段。各级医保部门在收到省级交叉飞行检查结果反馈后30个工作日内，向省医保局先行报送阶段性处理报告，处理完结后5个工作日内报送书面报告；市级交叉抽查复查由当地医保部门依据规定处理；协议检查依据医保协议进行处理。