道路危险货物运输申请表.pdfVIP

受理申请机关专用

道路危险货物运输申请表

说明

1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从道路危险货物运输经

营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写木表，并同时提

交其它相关材料（材料要求见第6页）。

2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站w（ww.

mot.gov.cn）下载打印。

3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。

申请人基本信息

申请人名称______________________________________________________________

要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称

负责人姓名经办人姓名

通信地址_______________________________________________________________

邮编电话

手机电子邮箱

申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写）

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

□第5类□第6类□第8类□第9类

口剧毒化学品口医疗废物□危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项

□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒尸】

注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选

该品名对应的类别或项别（下同）。

2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外

危货运输第2页，共6页

申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写）

1.现从的道路危险货物运输经营范围

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

□笫5类□第6类口笫8类□第9类

口剧毒化学品□医疗废物口危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项

□5.1项□