糖皮质激素在感染性休克治疗中的应用.pptVIP

糖皮质激素在感染性休克治疗中的应用;目录;一、倍受争议的应用史！！！;1940年Perla首先建议将GCs用于治疗严重脓毒症。

1951年Hahn首先报道氢化考的松对严重感染有理想的治疗作用。

1976年Schummer通过历时8年的前瞻双盲随机对照研究发现，与抚慰剂组相比，大剂量GCs可以显著改善感染性休克预后，而地塞米松组和甲基强的松龙组间的病死率差异无统计学意义。

早期、短程、大量使用GCs一度成为20世纪70年代后期至80年代早期感染性休克的标准治疗。;1987年美国退伍军人协会及Bone等组织的两项大型、多中心研究结论：认为GCs没有显著的作用；使用GCs弊大于利，这些有害因素多来自大剂量GCs带来的并发症，包括降低机体的抵抗力，增加多重感染时机，损害肝肾功能，增加胃肠道出血的发生率，GCs在感染性休克中的作用受到质疑。

1992年的IDSA的治疗指南已经不推荐感染合并休克的患者常规使用皮质激素。;1995年Lefering、Cronin分别进行meta分析，总结了1966—1993年RCT结果，提出短程大剂量激素增加病死率、二重感染率和消化道出血发生率，不仅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至对局部患者有害。

因此，不再推荐应用大剂量GC治疗感染性休克。;1998年法国Bollaert等在CritCareMed杂志上发表文章认为，小剂量GCs可明显改善血管活性药物依赖性的血液动力学指标，提高感染性休克的逆转率。

——为GCs替代疗法在感染性休克中的应用提供了理论依据和有效的临床治疗效果。;2000年Annane等第一次进行大型研究得出：

GCs治疗组升压药的停用率明显高于抚慰剂组，病死率明显低于抚慰剂组。提示对于存在相对肾上腺功能不全〔RAI〕的惑染性休克患者，中小剂量糖皮质可以明显改善预后。;2002年,Annane等主持了当时规模最大的多中心、随机、双盲、对照临床试验，GCs替代治疗可降低感染性休克RAI病人的28d病死率和对血管活性药物的依赖性。。

该治疗方案随后也在2004年公布的脓毒症和感染性休克的治疗指南中得到推荐。;2004指南2008指南;2008指南;

对于经足够的液体复苏仍需升压药维持血压的感染性休克的患者，推荐静脉使用糖皮质激素〔级别：C级〕。

需接受氢??考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验〔2B〕;二、GCs治疗感染性休克理论根底

——RAI—CIRCI;二、GCs治疗感染性休克理论根底

RAI—CIRCI;1、定义的演变：从RAI到CIRCI

RAI：2000年，Annane首次提出RAI概念。RAI是处于严重应激状态的患者血皮质醇水平升高仍不能满足机体应激需要，即表现为所谓的“皮质醇分泌相对缺乏”的状态，称之为相对性肾上腺功能不全，RAI〔relativeadrenalinsufficiency〕。;1、定义的演变：从RAI到CIRCI

CIRCI〔criticalillness-relatedcorticosteroidinsufficiency〕：2008年由Marik等国际专家，推荐最好使用危重病相关性皮质激素缺乏〔CIRCI)描述HPA轴功能障碍。此概念涵盖皮质激素制造缺乏及外周组织对皮质激素抵抗两层含义。〔2B〕;RAI—CIRCI;发病率

2、数字迥异的发病率？

各种文献报道危重病并发急性肾上腺皮质功能不全的发生率有极大差异,从0～77%，主要有两个方面的原因:

①与原发病及病情的严重程度有关。研究有各类患者：一般外科患者、住院天数不同患者，年龄超过55岁并住院天数不同患者，心肺复苏患者，严重社区获得性肺炎患者，败血症患者，诸如此类原发病疾病情不同的患者，

;2、数字迥异的发病率？

②采用的诊断标准不同产生迥异的结果。2001年Zaloga荟萃分析指出,在败血症休克患者那么到达50%～60%；2003年Marik用高剂量ACTH(HD-ACTH)刺激试验、低剂量ACTH(LD-ACTH)刺激试验、血浆游离可的松水平690nmol/L诊断同一组败血症休克患者,急性肾上腺皮质功能不全发生率分别为8%、22%、61%。

因此,制定标准的危重病患者并发急性肾上腺皮质功能不全的诊断标准显得非常重要。;3.临床表现:

非特异表现：疲劳、虚弱、恶心、畏食、呕吐、腹痛、肌肉痛或关节痛、体位性眩晕、头痛、贫血、代谢性酸中毒等病症，但上述表现在危重症时亦很常见，缺乏特异性