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北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南

（试行）

目录

北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南1

附件1基层医疗机构诊疗应具备的条件16

附件2高血压基层管理路22

附件3糖尿病基层管理路38

附件4冠心病基层管理路50

附件5脑卒中基层管理路57

北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南

试（行）

为加快建立北京市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上

下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、

康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连

续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享

有基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制

定北京市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四

类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。

一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围

基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区

卫生服务中心（站），乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医

务室，诊所。二级及以上医疗机构，中央国家机关和军队举

办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参

照本指南执行。

二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南

（一）四类慢病诊疗则

1.以人为本。建立以患者为中心的服务理念，坚持基层

医疗服务的公益性，以便民惠民、社会效益为第一准则，方

便群众看病就医。

2.政策引导。通过政策引导的方式，促进四类慢病患者

1

自愿到基层诊疗。

3.城乡统筹。合理配置医疗资源和布局，推动城市和农

村医疗服务能力均衡发展。

4.创新机制。兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的

权益，充分体现基层医务人员的劳动价值，调动基层医务人

员工作积极性。

（二）四类慢病诊疗基本条件

符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机

构进行诊疗：

1.诊断明确的患者；

2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服

药物者；

3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者；

4.伴随并发症治疗后病情稳定者。

（三）四类慢病诊疗流程

L居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。

2.为居民建立或完善健康档案，提供健康自测服务项

目。

3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生

服务团队，约定服务内容。

4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。

5.提供常规诊疗服务。

2

6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危

重症患者，由基层医疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或

住院）。

图1四类慢病诊疗流程图

三、四类慢病基层医疗机构转诊指南

-（）转诊基本原则

1.分级诊疗原则

急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理

者，根据病情实施逐级转诊；经上级医院诊断明确、治疗后

病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层

医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。

2.就近转诊原则

根据医疗机构区域布局，应按方便、及时、快捷的原则

就近转诊，有特殊约定（医联体内）转诊关系的除外。

3.自主选择原则

3

基层医疗机构引导转诊时应当尊重